Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Фармакотерапия симптомов ортостатической гипотонии

Фармакологическое лечение может быть добавлено к нефармакологическим средствам, если они оказываются недостаточно эффективными. При этом следует иметь в виду, что целью лечения является не нормализация артериального давления, а только устранение симптомов ортостатической гипотонии.

ФЛУДРОКОРТИЗОН (FLUDROCORTISONE)

Фармакологическое действие. Кортикостероид с выраженной минералокортикоидной активностью и глюкокортикоидной активностью. Минералокортикоидное действие обусловлено связыванием с минералокортикоидными рецепторами в цитоплазме клеток-мишеней, в первую очередь в клетках собирательных трубочек почек. В результате происходит увеличение реабсорбции натрия, выведение калия и водорода, при этом наблюдается задержка воды. Повышается также реабсорбция натрия в потовых и слюнных железах, слизистой оболочке ЖКТ и через клеточные мембраны. Обладая глюкокортикоидной активностью, флудрокортизон подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Подавляет активность фибробластов и образование коллагена. Флудрокортизон ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов; подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов. Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител. Флудрокортизон подавляет высвобождение гипофизом АКТГ и β-липотропина, но не снижает уровень циркулирующего β-эндорфина; угнетает секрецию ТТГ и ФСГ.

При непосредственной аппликации на сосуды вызывает вазоконстрикторный эффект. Стимулирует глюконеогенез, способствует захвату аминокислот печенью и почками и повышает активность ферментов глюконеогенеза. В печени флудрокортизон усиливает депонирование гликогена, стимулируя активность гликогенсинтетазы и синтез глюкозы из продуктов белкового обмена. Повышение содержания глюкозы в крови активизирует выделение инсулина. Подавляет захват глюкозы жировыми клетками, что приводит к активации липолиза. Однако вследствие увеличения секреции инсулина происходит стимуляция липогенеза, что приводит к накоплению жира. Оказывает катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. В результате катаболического действия возможно подавление роста у детей. В высоких дозах флудрокортизон может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Стимулирует избыточную продукцию хлористоводородной кислоты и пепсина в желудке, что способствует развитию пептической язвы. По сравнению с гидрокортизоном, способность флудрокортизона задерживать ионы натрия в организме выражена в 250 раз сильнее, противовоспалительная активность – в 10 раз сильнее.

Фармакокинетика. После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрацию флудрокортизона в плазме достигается приблизительно через 2 ч. Связывание с белками плазмы - 42%.

Метаболизируется в печени. Период полувыведении около 3.5 ч. Выводится почками в виде неактивных метаболитов.

Лекарственное взаимодействие. Кортикостероиды могут снижать клиническую эффективность антихолинэстеразных средств при миастении, эффективность салицилатов, эффективность рентгеноконтрастных средств для проведения холецистографии. Клиническая эффективность кортикостероидов может уменьшаться под влиянием фенитоина, фенобарбитона, эфедрина и рифампицина.

Препарат, дозы и схемы лечения.

КОРТИНЕФФ (CORTINEFF) – 100 мкг/1 табл. флудрокортизона ацетат. Лечение начинают обычно с небольшой дозы флюдрокортизона ацетата (кортинефф), 100 мкг/сут, и ее постепенно повышают до 200 мкг/сут при необходимости. Небольшая прибавка в весе и пастозность голеней на фоне этого лечения — не повод для отмены или снижения дозы препарата. Параллельно могут развиваться и угрожающие здоровью побочные эффекты в виде гипокалиемии, гипертензии в положении лежа или отека легких, что требует тщательного наблюдения за больными, получающими минералокортикоиды. Следует заметить, что минералокортикоиды неэффективны, если больной не потребляет повышенного количества соли — до 2 г/день с основными приемами пищи. Также следует заметить, что в инструкции к препарату, такое показание как «ортостатическая гипотония» не указано.

Побочные действия:

- Со стороны эндокринной системы: возможны угнетение продукции АКТГ, повышение уровня глюкозы в крови, нарушения менструального цикла.

- Со стороны обмена веществ: возможны угнетение синтеза белка, отеки.

- Со стороны пищеварительной системы: возможны эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.

- Прочие: возможны кожные высыпания, повышение АД.

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к флудрокортизону;

- психические заболевания в анамнезе;

- опоясывающий лишай;

- амебиаз;

- системные микозы;

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- остеопороз;

- период до и после иммунизации.

При беременности применяют только по жизненным показаниям

Особые указания

С осторожностью и по строгим показаниям применяют при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ в анамнезе, миастении, дивертикулитах, недавно выполненных анастомозах кишечника, склонности к тромбоэмболиям, метастазирующей карциноме. В период лечения пациентам с сахарным диабетом необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови. При длительном лечении необходим контроль уровня калия в крови. Во избежание появления отеков, повышения АД необходимо ограничить потребление соли. Не следует применять внутрь в качестве противовоспалительного средства при заболеваниях, при которых обычно показано применение ГКС, например, при ревматоидном артрите, аллергических состояниях или дерматозах.

МИДОДРИН (MIDODRIN)

Фармакологическое действие. Альфа-адреномиметик. Избирательно стимулирует периферические α-адренорецепторы симпатической нервной системы. Вызывает повышение тонуса сосудов, что, в свою очередь, увеличивает ОПСС, повышает АД и препятствует (при ортостатических нарушениях) застою крови в венозном круге. В результате на постоянном уровне сохраняются ОЦК и АД, увеличивается кровоснабжение органов, и тем самым устраняются ортостатические реакции (в т.ч. утренняя слабость и усталость, частая зевота, головокружение). Не оказывает влияния на деятельность сердца, однако возможно рефлекторное уменьшение ЧСС. Не повышает возбудимость ЦНС. Стимулируя α-адренорецепторы, расположенные в сфинктере мочевого пузыря, мочеиспускательном канале, мидодрин повышает их тонус и оказывает терапевтическое действие при непроизвольном мочеиспускании.

Фармакокинетика. После приема внутрь хорошо абсорбируется. Абсолютная биодоступность составляет 93%, не зависит от приема пищи. Обладает очень низкой липофильностью, не проникает через ГЭБ. Связывание с белками плазмы - частичное. Обнаруживается в плазме уже через 10 мин, максимум концентрации достигается в крови через 1-2 ч. В организме деглицинируется с образованием активного метаболита десглимидодрина и аминоуксусной кислоты, десглимидодрин образуется во многих тканях, обладает значительно более сильным сосудосуживающим (симпатомиметическим) действием. Окончательный метаболизм происходит в печени. При приеме внутрь и в/в введении период полувыведния из плазмы составляет 3-4 ч. Мидодрин и его метаболиты полностью выводятся почками за 24 ч, около 40% - в виде активного метаболита, 5% - в неизмененном виде, и около 55% - в виде фармакологически неактивных метаболитов.

Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении с сердечными гликозидами возможно развитие рефлекторной брадикардии, а также нарушений внутрисердечной проводимости. При одновременном применении с атропином, кортизоном возможно усиление гипертензивного действия. При одновременном применении с альфа-адреноблокаторами (празозином, фентоламином, резерпином) действие мидодрина, как и других альфа-адреномиметиков, может быть уменьшено или полностью нивелировано.

Показания. Ортостатические нарушения регуляции сосудистого тонуса, конституциональная гипотензия, симптоматическая гипотензия (в т.ч. в период реконвалесценции, после операций, родов); гипотензивная лабильность при изменении погоды, утренняя слабость и чувство усталости. Так как Мидодрид вызывает повышение АД в положении лежа на спине (>200 мм рт.ст.), то он используется только у больных, у которых значительно нарушается качество жизни, несмотря на стандартное лечение, включая нефармакологические средства, увеличение объема потребляемой жидкости и др. Начатое лечение продолжается только у тех больных, у которых наблюдается значительное симптоматическое улучшение.

Режим дозирования. Цель лечения — предоставить больному возможность находиться какое-то время в вертикальном положении, а не устранение ортостатической гипотонии в течение всего дня. Это связано с тем, что указанные препараты повышают артериальное давление на 2—3 часа, не более. После их приема нежелательно лежать 4—5 часов, чтобы избежать развития гипертензии в положении лежа. Реакция на эти препараты высокоиндивидуальна, поэтому необходимо контролировать АД через 1—2 часа после приема первой дозы.

Рекомендуется принимать по 5-10 мг 3 раза в день, причем в дневное время, когда больному необходимо находится в вертикальном положении. Интервалы между приемами составляют 4 часа: незадолго до поднятия с постели, в полдень и в второй половине дня, но не позже 18 часов. Препарат может назначаться и каждые 3 часа под контролем АД, но не чаще..

Следует заметить, что несмотря на то, что препарат в справочнике Видаля описан, среди зарегистрированных в России препаратов, судя по базе данных Сайта www.regmed.ru, он не числится.

Побочное действие:

- Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД (в т.ч. лежа), покраснение лица, брадикардия.

- Со стороны мочевыделительной системы: нарушение мочеиспускания (учащение или задержка).

- Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, бессонница, сонливость, астения, парестезии.

- Со стороны пищеварительной системы: изжога, сухость во рту, тошнота, диспепсия, метеоризм.

- Дерматологические реакции: потливость, пиломоторная реакция ("гусиная" кожа), кожный зуд, озноб.

Противопоказания. Артериальная гипертензия, феохромоцитома, облитерирующие заболевания артерий, острый нефрит, тяжелая почечная недостаточность, закрытоугольная глаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы с наличием остаточной мочи, механическая обструкция мочевых путей, гипертиреоз, повышенная чувствительность к мидодрину.

Применение при беременности и кормлении грудью. При необходимости применения мидодрина при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) следует взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода или грудного ребенка.

Особые указания. С осторожностью следует применять у больных с хронической сердечной недостаточностью, почечной и/или печеночной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма. При проведении длительной терапии необходимо контролировать функцию почек. При одновременном применении с другими лекарственными средствами, которые оказывают прямое или косвенное влияние на АД или ЧСС (в т.ч. с гуанетидином, бета-адреноблокаторами), требуется тщательный контроль АД и ЧСС. Особое внимание при подборе доз необходимо пациентам с артериальной гипертензией и гипотензивной лабильностью при изменении погоды. Запрещен к применению у спортсменов (относится к допинговым препаратам).


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры