Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Сердечно-сосудистая автономная нейропатия

Клиника, диагностика и нелекарственная терапия

Самыми ранними клиническими симптомами сердечно-сосудистой нейропатии являются отсутствие нормальной ночной брадикардии и потеря дыхательной аритмии, что является признаком поражения вагуса. В дальнейшем развивается симпатическая денервация кардиоваскулярных рефлексов, что вызывает плохую переносимость физических нагрузок. Возможно, из-за гиперчувствительности сердца к циркулирующим катехоламинам развивается тахиаритмия и неожиданная смерть. Она также предрасполагает к безболевому инфаркту миокарда.

Клинически явная ортостатическая гипотония появляется довольно поздно. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма — очень чувствительный диагностический тест кардиальной автономной нейропатии. Диагноз кардиоваскулярной автономной нейропатии можно поставить и на основании легко проводимых исследований частоты сердечного ритма и артериального давления (табл. 22).

Следует заметить, что какой-либо один из описанных в таблице тестов не позволяет надежно диагностировать автономную сердечно-сосудистую нейропатию, но в комплексе они дают достаточно точную оценку.

Таблица .22

Исследование автономных сердечно-сосудистых функций у постели больного

Тип исследования

Показатели

Изменение положения тела (поза)

— Измерить пульс (ЧСС) и АД после нахождения больного 10 минут в горизонтальном положении, а затем через 3 минуты нахождения в положении стоя

— Высчитать разницу измеренных параметров лежа/стоя

— Нормальная реакция: систолическое АД = –15 до 0 мм рт.ст., диастолическое АД = –5 до 5 мм рт.ст., ЧСС = = 0 – 20 уд./мин

Коэффициент синусовой аритмии

(КСА)

— Больной должен глубоко дышать (6 раз в минуту) во время непрерывного мониторирования ЧСС

— Измеряется самый длинный R—R- интервал во время выдоха (R – Rвыд) и самый короткий R—R-интервал во время вдоха (R – Rвдох).

— Высчитывается средняя по шести дыхательным циклам.— КСА = R – Rвыд / R – Rвдох

— Норма ≥ 1,2

Коэффициент Вальсальвы

— Используется 6—12 мл шприц, соединенный с тонометром

— Больной через шприц нагнетает в тонометре давление 40 мм рт.ст. в течение 15 секунд, и в это время мониторируется ЧСС. Эту процедуру повторяют три раза. При этом следует следить, чтобы давление нагнеталось легкими, а не ртом

— Измеряют самый короткий интервал R—R в период напряжения (R – Rнапр) и самый длинный интервал R—R в период отдыха (R – Rотд)

— Коэффициент Вальсальвы = R – Rотд / R – Rнапр

— В норме коэффициент Вальсальвы ≥1,4

Холодовая проба

— Исходно измеряют АД и ЧСС. Руки больной помещает в очень холодную (ледяную) воду на 1 минуту. В конце минуты измеряют АД и ЧСС

— В норме систолическое давление повышается
≥ 15 мм рт.ст.

У больных с тяжелой автономной нейропатией при вставании недостаточно увеличиваются частота сердечных сокращений и уровень норадреналина в плазме, что вызывает ортостатическую гипотонию. Вместе с тем при пограничных проявлениях автономной сердечно-сосудистой нейропатии обратимую ортостатическую гипотонию могут провоцировать лекарственные препараты (диуретики, трициклические антидепрессанты, фенотиазиды, нитраты, бета-блокаторы или инсулин). В связи с этим вышеописанные простые диагностические тесты (даже только измерение АД в положении лежа и стоя) позволяют оперативно следить за проявлениями автономной нейропатии на фоне проводимого лечения.

Два дополнительных фактора могут усугублять гипотонию у больных с автономной нейропатией: 1) прием пищи драматически снижает давление у больных с первичной автономной недостаточностью и провоцирует ортостатическую гипотонию; 2) инсулин снижает АД только у больных с автономной нейропатией. При этом у некоторых больных эти особенности могут составлять реальную проблему.

Смертность достигает у больных с автономной сердечно-сосудистой нейропатией 25% в ближайшие 5 лет, и она является независимым фактором риска повышенной смертности. Неблагоприятный прогноз может быть обусловлен и тем, что у больных с автономной нейропатией, как правило, имеются и другие осложнения диабета, повышающие смертность. Например, может развиваться безболевой инфаркт миокарда или увеличен интервал Q—T, что повышает смертность.

В целом, кроме тщательного контроля гликемии при СД1, не выявлено других эффективных средств профилактики сердечно-сосудистой автономной нейропатии. Лечение ортостатической гипотонии состоит из двух компонентов — нефармакологического и фармакологического.

Нефармакологическое лечение включает следующие меры:

- Обучение больного навыкам не стоять неподвижно и не вставать быстро. Нужно объяснить, что ортостатические симптомы более выражены в утренние часы, после еды, если руки подымаются выше положения сердца, а также в жару.

- Рекомендовать повышенное потребление соли. У больных с автономной нейропатией может быть нарушен механизм реабсорбции натрия, что можно компенсировать либерализацией потребления соли.

- Избегать усиления диуреза в положении лежа. У больных с относительной гиповолемией повышен ночной диурез, что ухудшает проявления ортостатической гипотонии по утрам. Ночной диурез можно снизить, если спать с приподнятым головным концом кровати.

- Снизить объем венозного русла. В течение дня больным рекомендуется носить длинные эластические носки или чулки, плотно сдавливающие поверхностные вены ног. Из-за диабетической нейропатии не каждый больной диабетом может это применить. Поскольку наибольшее скопление венозной крови отмечается в нижней части живота, то можно использовать плотные брюшные бандажи, может быть, даже в первую очередь.

- В положении лежа плотные эластические носки или чулки следует снимать, поскольку это может стимулировать диурез и гипертензию.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры