Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Поздние осложнения дистальной полинейропатии

У больных с ранее нераспознанной хронической нейропатией развиваются поздние ее осложнения, например язва стопы, глубокие травматические повреждения стопы (ожоги, прокол инородным телом) и нейроартропатия. Всех этих осложнений можно избежать при своевременной ранней диагностике нейропатии и назначении соответствующего лечения.

Язвы и инфекции стопы 
(диабетическая стопа)

Острая язва стопы и последующее ее инфицирование часто возникают при потере чувствительности, когда больной носит тесную обувь, травмирующую кожу, или наступает на острое инородное тело, прокалывающее стопу, или сам себе наносит нечаянно травму, например подстригая ногти на ногах. Подошвенные язвы, которые формируются на месте мозолей, образующиеся, в свою очередь, в местах наибольшего давления на стопу в процессе ходьбы, являются результатом комбинации моторных, сенсорных и проприоцептивных нарушений.

У людей, длительно болеющих диабетом, может образовываться ишемическая (сосудистая) язва или гангрена стопы, что обусловлено нарушением питания тканей вследствие микро- и макроангиопатии.

Типичный сценарий событий начинается с дисбаланса между разгибательными и сгибательными мышцами стопы в результате нарушения проприоцепции и атрофии внутренних мышц-разгибателей, что ведет к укорочению сухожилий и хроническому положению пальцев в сгибательной позиции («когтеобразные» пальцы или «молотообразная» деформация). Это, в свою очередь, смещает весовую нагрузку с участков, защищенных от травмирования утолщенным подкожно-жировым слоем (подушек) стопы, в область незащищенных жировой прокладкой метатарзальных головок. На фоне потери болевой чувствительности травмирование покрывающих метатарзальную головку кожных покровов не замечается больным и приводит к образованию в этих местах массивных мозолей, что, в свою очередь, еще в большей степени смещает максимальную точку весовой нагрузки стопы в зону метатарзальных головок. Стартовым механизмом образования язвы является давление и трещины в области мозолей или некротизация подлежащих мозоли тканей. Развитие язвы облегчается в случае присоединения сосудистой недостаточности.

Инфицированную язву при диабетической стопе подразделяют на два типа: не угрожающая или угрожающая жизни/ампутации конечности.

Не угрожающая инфекция диабетической стопы проявляется небольшой язвой, без некроза или с минимальным некрозом тканей, и отсутствуют общие симптомы. Лечение заключается в обработке раны и пероральном приеме антибиотиков (dicloxacillin, cephalexin, amoxicillin или clindamycin). Обычно обнаруживают грамположительные бактерии, такие, как группа А стрептококков, Staphylococcus aureus и коагулаз отрицательные стафилококки. Посев экссудата раны позволяет выявить methicillin-резистентный S. Aureus (МРСА), при котором эффективны пероральные clindamycin, trimethoprim и doxycycline. Последние два антибиотика обладают слабым действием против бета-гемолитического стрептококка.

Угрожающая инфекция диабетической стопы проявляется глубокой язвой, причем инфекция распространяется на подкожные ткани и глубже, сопровождается распространенным некрозом тканей и общими симптомами. Больных необходимо госпитализировать, потому что обычно необходимо хирургическое лечение. Инфицирование в этом случае происходит грамположительными бактериями, которые перечислены выше, а также грамотрицательными (например, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa) и анаэробными бактериями (например, Bacteroides fragilis и Peptostreptococccus species). Эмпирически назначаемая внутривенная антибиотикотерапия направлена на вышеуказанную флору. В частности, могут быть назначены piperacillin/tazobactram, ticarcillin/clavulanate, imipenem/cilastatin или meropenem. Больные сахарным диабетом предрасположены к развитию тяжелых некротизирующих/гангреноподобных инфекций, которые могут быть как мономикробными (например, стрептококковая, преимущественно бета-гемолитический стрептококк группы А) или полимикробными. В этом случае показано срочное хирургическое лечение. В случае стрептококкового группы А некротизирующего фасциита (который может вызвать стрептококковый токсический шок синдром) используется комбинация высоких доз пенициллина и клиндамицина.

Рекомендуемый набор антибиотиков для лечения инфекции диабетической стопы представлен в табл.25 (раздел «Инфекции»)

Нейроартропатия (стопа Шарко)

Нейропатия проявляется нарушением проприоцептивной и ноцицептивной (болевой) функций периферической нервной системы, которые в норме обеспечивают быстрое распознавание начальных повреждений тканей и защищают стопу от глубокого травмирования. Нейроартропатия, или стопа Шарко, связана с поражением суставов стопы, бессимптомными переломами костей стопы, их деминерализацией и нарушением нормального взаиморасположения костей стопы, которые возникают из-за неощущаемых больным повседневных микротравм стопы на фоне весовой на нее нагрузки. Внешне стопа выглядит опухшей с покраснением, но при этом никаких болевых ощущений у больного нет. Больной может отмечать, что изменение возникли после травмы стопы, однако рентгенологическое ее исследования может и не дать каких-либо подтверждающих перелом результатов. Вместе с тем через несколько дней или недель на рентгене могут проявиться явные признаки травматических изменений. В дальнейшем поражение кости может имитировать остеомиелит, и в далеко зашедших случаях стопа может выглядеть как «мешок с костями».

Поскольку ранняя диагностика асимптоматической нейропатии важна для своевременного назначения профилактических мер поздних осложнений нейропатии, необходимо тщательно обследовать стопы, особенно если наблюдаются предрасполагающие к их поражению факторы или симптомы. Перечень неврологических и связанных с ними симптомов представлен в табл. 20.

Таблица 20

Симптомы, указывающие на поражение стопы у больных диабетом

Происхождение симптомов

Симптомы

Сосудистые

Холодные стопы

Перемежающаяся хромота

Боли в ногах в покое, особенно ночные, зависящие от положения

Отсутствие пульса на стопе, в подколенной ямке или бедре

Аускультативные шумы в области бедренной артерии

Локальные покраснения, бледность подошв в выступающих участках

Пролонгированное время наполнения капилляров
(> 3—4 сек)

Понижение температуры кожи

Неврологические

Сенсорные: жжение, покалывание или потеря чувствительности дистальных отделов конечности; боли и гиперчувствительность; жалобы на холодные или «омертвелые» стопы; снижение вибрационной, проприоцептивной, болевой и температурной чувствительности, гиперэстезия

Моторная слабость: провисающая стопа, снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов (Ахиллово, затем коленного), мышечная слабость

Автономные: снижение потоотделения

Скелетномышечные

Постепенное изменение формы стопы («когтеобразные» пальцы)

Неожиданные безболезненные изменения формы стопы, с ее отеком и без видимой травмы

Стопа Шарко

Дерматологические

Чрезвычайно болезненные или совершенно безболезненные раны

Медленное заживление или незаживление ран, некроз

Изменение цвета кожи (цианоз, покраснение)

Хроническое шелушение, трещины, зуд и сухость кожи стоп

Рецидивирующие инфекции (например, паронихии, грибки и т.п.)

Пониженный рост волос на ногах или их отсутствие

Даже в случае отсутствия факторов риска или симптомов обследование на нейропатическое поражение стопы следует проводить больному диабетом ежегодно.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры