Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Тактика лечения нейропатической боли

Несмотря на то, что во многих исследованиях была убедительно доказана эффективность вышеприведенных препаратов по сравнению с плацебо, в реальной клинической практике устранить диабетическую нейропатическую боль не просто и требуется достаточно много терпения больного и врача, чтобы оптимизировать лечение боли. В целом, болевая форма нейропатии лечится пока еще недостаточно эффективно.

Витамины и другие пищевые добавки не оказывают существенного эффекта, если боль не связана с недостатком витаминов или алкоголизмом. Эффективность простых аналгетиков, таких как парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства, не получила подтверждения при мета-анализе, но, вместе с тем, в клинической практике они время от времени назначаются. Аналгетики второй линии (Трамадол) в такой же степени эффективны, как и трициклические антидепрессанты. Начальная доза Трамадола составляет 50 мг/2 раза в день и может быть увеличена до 200 мг/2 раза в день, но длительное лечение сопровождается обычными для опиатов последствиями – зависимость и снижение эффективности.

Антидепрессанты используются в связи с их аналгезирующим действием, среди которых ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (Симбалта) используются чаще, так как имеют меньше побочных эффектов и прощедозируются, но менее эффективны, по сравнению с трициклическими. Суб-депрессивные дозы амитриптилина эффективно снимают нейропатическую боль – начинают с 10 мг на ночь и повышают до максимальной 100 мг/сутки. Они плохо переносятся в больших дозах, на которых развивается антихолинергический синдром (потеря сознания, галлюцинации). Они также могут вызвать нарушение деятельности сердца (блокада сердца, вентрикулярные экстрасистолы, удлиннение зубца QT), что требует периодического ЭКГ исследования.

Обычные противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) эффективны, но требуется тщательная титрация дозы и обычно очень плохо переносятся. Центрально действующие анатгонисты гамма-аминобутировой кислоты (GABA) Габапентин и Прегабалин по эффективности занимают промежуточное место между трициклическими антидепрессантами и ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (Симбалта). Спектр доз Габапентина очень широкий и лечение начинается с дозы 300 мг/сут и затем постепенно повышается до 2,4 г/сут. Побочные эффекты при этом (головокружение, сонливость, головная боль и понос) наблюдаются в 10-20% случаев, что часто приводит к прекращению лечения, несмотря на эффективность. Прегабалин обычно эффективен в дозе 150-300 мг/сут и может быть увеличен до дозы 600 мг/сут. Из-за побочных эффектов титрацию дозы должна быть очень постепенной, а не в течение нескольких дней.

Часто приходится комбинировать препараты. Можно предложить следующую трехступенчатую тактику лечения диабетической нейропатической боли (табл. 19).

Таблица .19

Трехступенчатая тактика лечения диабетической нейропатической боли

Монотерапия

Комбинация

Дополнительные

меры

Первая линия

- Трициклические антидепрессанты (ТАД), например, Амитриптилин

ТАД+ ПС

Аналгетики первого или второго ряда (Трамадол)

- Противосоудорожные (ПС), например, Габапентин или Прегабалин

Вторая линия

- Лидокаиновые аппликации

- Альтернативные антидепрессанты, например, Дулоксетин

- Опиоиды (Трамадол, Морфин)

Опиоиды + ТАД или ПС

Чрезкожная электростимуляция (физиотерапия)

Акупунктура

Третья линия

(специалисты в области боли)

- Альтернативные методы лечения

- Нейромодуляторы

Все вышеописанное + психологические методы


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры