Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия

Дистальная симметричная полинейропатия — наиболее частая форма диабетической полинейропатии, наблюдается у 33% больных сахарным диабетом.

Сенсорные симптомы и признаки (сенсорная нейропатия) обычно доминируют над моторными поражениями и зависят от вовлеченности определенного класса нервных волокон. Поражение крупных волокон проявляется снижением чувствительности проприоцептивной и на легкое касание, что в результате приводит к неустойчивой атаксической походке и слабости глубоких мышц рук и ног. Поражение мелких волокон сопровождается снижением болевой и температурной чувствительности, что приводит к повышенному травматизму, особенно стоп и рук (ожоги, например).

Типичная нейропатическая парестезия (спонтанные неприятные ощущения) или дизестезия (контактная парестезия) могут быть результатом поражения как крупных, так и мелких нервных волокон. Сенсорный дефицит проявляется прежде всего в дистальных участках конечностей и в процессе прогрессирования болезни локализуется в виде «носков и перчаток». В случае выраженных поражений можно обнаружить вертикальные полосы сенсорного дефицита в области грудной клетки или живота, когда вовлекаются окончания более коротких нервов туловища.

Иногда больные жалуются на высокую гиперчувствительность к легкому касанию, на поверхностное жжение или острую или глубокую тупую или раздирающую боль, которая чаще всего беспокоит по ночам. В некоторых случаях нейропатическая боль становится невыносимой, инвалидизируя больного, особенно когда поражаются мелкие волокна. Чтобы уменьшить ночные боли, больные встают с постели, прохаживаются, погружают ноги в холодную воду — в этом отличие таких болей от ишемических, которые физическая нагрузка усиливает.

Острая сенсорная нейропатия развивается после периода выраженной дестабилизации углеводного обмена (например, кетоацидоза) или быстрой компенсации высокой гипергликемии инсулином, например после начала инсулинотерапии («инсулиновый неврит»). Хотя симптомы при этом бывают очень выражены, но прогноз хороший — проявления полностью исчезают через несколько недель или месяцев.

Как нейропатическая боль, так и парестезии являются результатом спонтанной деполяризации вновь образованных нервных волокон.

У некоторых больных наблюдается парадоксальное сочетание болевых симптомов — они жалуются на выраженные спонтанные болевые ощущения или парестезии, но при неврологическом обследовании выявляется значительная потеря чувствительности, и это состояние описывается как «болезненные с потерей болевой чувствительности ноги» или коротко — «болевые/безболевые ноги». Этот синдром связан с тем, что сенсорные нервы глубоко поражены и не в состоянии проводить нервные стимулы. А спонтанные боли связаны с сохраняющейся спонтанной электрической активностью периферических аксонов.

У многих больных с явными проявлениями дистальной симметричной полинейропатии выраженные неприятные ощущения отсутствуют: среди больных с сенсорной нейропатией только в 50% случаев она вызывает у больного неприятные ощущения, и лишь в 10—20% они выражены настолько, что требуют специального лечения. Только тщательный опрос по жалобам на ощущения, например онемения, похолодания или «омертвения» ног, может выявить минимальные субъективные признаки.

Особое внимание при обследовании больного нужно обращать на состояние стопы — язвы, деформации, сустав Шарко. Сухость кожи указывает на сочетанную симпатическую дисфункцию (автономная нейропатия). При длительно текущей сенсомоторной нейропатии наблюдается атрофия мелких мышц. Самое простое неврологическое обследование должно включать оценку чувствительности давления (10-граммовый монофиламент) плюс одно из нижеследующих:

- чувствительность к уколу;

- чувствительность к легкому прикосновению;

- вибрационная чувствительность (используется 120-герцевый камертон, который прикладывается к кончику большого пальца стопы);

- сухожильные рефлексы, в частности коленный.

Все эти тесты обязательно проводят с обеих сторон, а после осмотра обуви у больного нужно проверить и походку. У больных с тяжелыми сенсорными нарушениями часто наблюдается неустойчивая походка при обычной ходьбе из-за потери проприоцептивной чувствительности.

Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, особенно ахиллового, а также потеря способности ощущать 10-граммовый монофиламент, могут быть ранними проявлениями бессимптомной в других отношениях нейропатии. Однако при отсутствии боли или парестезии диабетическая нейропатия может оставаться долгое время недиагностированной, если не проводится врачом хотя бы минимального (см. выше) набора диагностических инструментальных тестов.

Локализацию поражения периферических нервных окончаний при диабетической нейропатии нередко трудно установить, тем более что обычно она мультифокальна. Следует проводить при этом дифференциальную диагностику с проксимальными миопатиями, например при карциноиде, тиреотоксикозе, синдроме Кушинга или раке. Люмбосакральный синдром сдавления на выходе нерва исключается на основе анатомического исследования, обычно методом МРТ с контрастированием. Билатеральная безболевая проксимальная моторная слабость наблюдается при генетически детерминированных миопатиях, моторных нейронных нарушениях и поражениях нервномышечных окончаний. В этих случаях на электромиограмме выявляются характерные изменения. Для дифференциальной диагностики моноклональной доброкачественной миопатии, хронической воспалительной димиелинизирующей полинейропатии, васкулитов и паранеопластического синдрома необходимо детальное электромиографическое обследование, а также исследование в крови антител к структурам нервов и паранеопластических антител. Если сомнения в диагнозе остаются, то взятие цереброспинальной жидкости на иммуногистологическое исследование и, при необходимости, биопсия нерва позволяют уточнить диагноз.

Лечение боли

В большинстве случаев начальные симптомы проявляются перемежающимися болями или парестезиями. Даже в случае выраженных болей они обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев у большинства больных, но не у всех. Многие больные уверены в том, что боль является проявлением онкологического заболевания, и убеждение их в обратном нередко само по себе облегчает страдания. Ведущий и начальный метод лечения — компенсация нарушенного углеводного обмена. Установлено, в частности, что выраженные колебания гликемии провоцируют возникновение нейропатии. Назначение при СД2 инсулинотерапии совсем не обязательно, если целевые показатели достигаются на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами.

Постоянная и выраженная боль при нейропатии лечится различными препаратами, включая обычные аналгетики и другие средства, которые используются для устранения боли и при других состояниях (табл.18). Наркотиков рекомендуется избегать.

Таблица 18

Препараты, используемые в лечении симптомов 
дистальной нейропатии

Препараты/группы

Препараты

Суточные дозы

Побочные эффекты

Трициклические антидепрессанты

Amitrptylin

10—150 мг

Сонливость

Imipramin

10—150 мг

Сухость во рту

Противосудорожные

Gabapentin

900—3000 мг

Центральные побочные эффекты: головокружение, сонливость

Pregabalin

150—600 мг

Carbamazepin

До 800 мг

Ингибиторы повторного захвата

Deloxetin

60—120 мг

Сонливость, тошнота

Опиоидоподобные

Tramadol

50—400 мг

Тошнота, запоры, головокружение


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры