Пользователь
Поражение периферической нервной системы (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ нейропатия)
Классификация диабетической нейропатии
В клинической диабетологии поражение центральной нервной системы сводится главным образом к диагностике нарушений кровоснабжения мозга, что фактически представляет собой проявление макроангиопатии и рассмотрено в соответствующем разделе. Нарушение функционирования высшей нервной деятельности, которое связано с нарушением обмена веществ при диабете, обсуждается только в связи с развитием гипогликемии и диабетической комы. Соответственно, и рассматриваются они как осложнения передозировки/недостатка инсулина. В результате раздела «Нарушение функционирования центральной нервной системы» в клинической диабетологии не существует, но есть раздел «Диабетическая нейропатия», в котором представлено только поражение периферической нервной системы при диабете. Поэтому более точное, с моей точки зрения, название — «Поражение периферической нервной системы у больных диабетом». Однако, отдавая дань традиции и не пытаясь внести дополнительную путаницу и в без того достаточно сложную классификацию поражения периферической нервной системы у больных диабетом, термин «диабетическая нейропатия» употребляется здесь в общепринятом смысле: комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате метаболических нарушений, сопутствующих сахарному диабету.
Нейропатия — одно из наиболее частых хронических осложнений сахарного диабета, которое потенциально может затронуть любой отдел периферической нервной системы, причем она проявляется и изолированно, и в комплексе с другими хроническими осложнениями диабета. Наиболее типичное сочетание нейропатической потери чувствительности стопы с инфекционным ее поражением и/или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей приводит к тому, что сахарный диабет оказывается самой частой причиной нетравматической ампутации ног в России. Частота диабетической нейропатии повышается с увеличением длительности сахарного диабета и степенью гипергликемии как при СД1, так и СД2.
Гистологически нейропатия характеризуется потерей как больших, так и мелких миелинизированных нервных волокон, что сопровождается различной степенью паранодальной и сегментарной демиелинизации, пролиферации соединительной ткани и утолщением и редупликацией базальной мембраны капилляров нервов и их облитерацией. Механизмы, вызывающие при сахарном диабете нейропатию, реализуются через гипергликемию и другие метаболические нарушения, сопровождающие инсулиновую недостаточность, которые приводят к активации полиольного пути метаболизма глюкозы, гликированию белков и снижают внутриклеточный потенциал элиминации продуктов перикисного окисления. Кроме гипергликемии и активации полиольного пути, в развитии нейропатии придают значение оксидативному стрессу, ишемии/гипоксии, нарушениям со стороны ростовых факторов нервов и иммунологическим нарушениям.
К факторам риска нейропатии относят возраст, продолжительность диабета, контроль гликемии, уровень холестерина/триглицеридов, артериальную гипертензию, микрососудистые нарушения и курение.
Клиническая нейропатия классифицируется как набор синдромов, каждый из которых имеет характерные проявления и течение. Поскольку клинические проявления этих синдромов пересекаются и часто одновременно наблюдаются у одного больного, то это нередко не позволяет однозначно классифицировать проявление нейропатии у конкретного больного. Кроме того, клиника диабетической нейропатии не отличается от нейропатии другой этиологии (алкогольной, токсической, воспалительной), поэтому ее диагноз устанавливают методом исключения.
Классификация диабетической нейропатии, в соответствии с которой представлено ее описание, приведена ниже.
Синдромы диабетической нейропатии:
1) Диффузная нейропатия (часто встречается, нередко бессимптомная и обычно прогрессирующая):
- дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия;
- автономная нейропатия.
2) Фокальная нейропатия (возникает остро, проявления со временем исчезают).
- Краниальная нейропатия.
- Радикулопатия.
- Плексопатия.
- Мононейропатия/мононейропатия мультиплекс.
- Другие мононейропатии.
При этом следует заметить, что сходная по клинике с диабетической нейропатия наблюдается и при других, кроме диабета, патологических состояниях, в частности алкогольная нейропатия и воспалительная. В результате диагноз диабетической нейропатии устанавливают методом исключения (табл. 17). К нетипичным проявлениям диабетической сенсорной нейропатии относятся быстрое ее прогрессирование, свисающая стопа, боль в спине или в шее, асимметричность поражения, потеря веса и нейропатия в семье.
Таблица 17
Патологические состояния, с которыми следует дифференцировать диабетическую нейропатию
Дистальная симметричная нейропатия
- Воспалительные нейропатии (васкулиты, например при системной красной волчанке, полиартриты и другие болезни соединительной ткани; саркоидоз; проказа)
- Метаболические нейропатии (гипотиреоз; уремия; нутритивные; острая перемежающаяся порфиринурия)
- Токсические нейропатии (алкогольная; лекарственная; тяжелые металлы, например свинец, ртуть, мышьяк; промышленные гидрокарбонаты)
- Другие нейропатии (паранеопластические; диспротеинемические; амилодные; наследственные)
Радикулопатия
- Спинальная стволовая/ корешковая компрессия
- Перекрестный миелит
- Коагулопатии
- Опоясывающий лишай
Плексопатия
- Опухоли
- Коагулопатии
- Синдром «конского хвоста» (бедренная нейропатия)
Мононейропатия/мультиклексная
мононейропатия
- Компрессионная нейропатия
- Воспалительная (васкулитная) нейропатия
- Гипотиреоз, акромегалия
Автономная нейропатия
- Изолированная автономная недостаточность (идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Брадбери—Эгелстона)
- Аутоиммунная автономная нейропатия
Поражение периферической нервной системы (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ нейропатия)
Классификация диабетической нейропатии
В клинической диабетологии поражение центральной нервной системы сводится главным образом к диагностике нарушений кровоснабжения мозга, что фактически представляет собой проявление макроангиопатии и рассмотрено в соответствующем разделе. Нарушение функционирования высшей нервной деятельности, которое связано с нарушением обмена веществ при диабете, обсуждается только в связи с развитием гипогликемии и диабетической комы. Соответственно, и рассматриваются они как осложнения передозировки/недостатка инсулина. В результате раздела «Нарушение функционирования центральной нервной системы» в клинической диабетологии не существует, но есть раздел «Диабетическая нейропатия», в котором представлено только поражение периферической нервной системы при диабете. Поэтому более точное, с моей точки зрения, название — «Поражение периферической нервной системы у больных диабетом». Однако, отдавая дань традиции и не пытаясь внести дополнительную путаницу и в без того достаточно сложную классификацию поражения периферической нервной системы у больных диабетом, термин «диабетическая нейропатия» употребляется здесь в общепринятом смысле: комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате метаболических нарушений, сопутствующих сахарному диабету.
Нейропатия — одно из наиболее частых хронических осложнений сахарного диабета, которое потенциально может затронуть любой отдел периферической нервной системы, причем она проявляется и изолированно, и в комплексе с другими хроническими осложнениями диабета. Наиболее типичное сочетание нейропатической потери чувствительности стопы с инфекционным ее поражением и/или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей приводит к тому, что сахарный диабет оказывается самой частой причиной нетравматической ампутации ног в России. Частота диабетической нейропатии повышается с увеличением длительности сахарного диабета и степенью гипергликемии как при СД1, так и СД2.
Гистологически нейропатия характеризуется потерей как больших, так и мелких миелинизированных нервных волокон, что сопровождается различной степенью паранодальной и сегментарной демиелинизации, пролиферации соединительной ткани и утолщением и редупликацией базальной мембраны капилляров нервов и их облитерацией. Механизмы, вызывающие при сахарном диабете нейропатию, реализуются через гипергликемию и другие метаболические нарушения, сопровождающие инсулиновую недостаточность, которые приводят к активации полиольного пути метаболизма глюкозы, гликированию белков и снижают внутриклеточный потенциал элиминации продуктов перикисного окисления. Кроме гипергликемии и активации полиольного пути, в развитии нейропатии придают значение оксидативному стрессу, ишемии/гипоксии, нарушениям со стороны ростовых факторов нервов и иммунологическим нарушениям.
К факторам риска нейропатии относят возраст, продолжительность диабета, контроль гликемии, уровень холестерина/триглицеридов, артериальную гипертензию, микрососудистые нарушения и курение.
Клиническая нейропатия классифицируется как набор синдромов, каждый из которых имеет характерные проявления и течение. Поскольку клинические проявления этих синдромов пересекаются и часто одновременно наблюдаются у одного больного, то это нередко не позволяет однозначно классифицировать проявление нейропатии у конкретного больного. Кроме того, клиника диабетической нейропатии не отличается от нейропатии другой этиологии (алкогольной, токсической, воспалительной), поэтому ее диагноз устанавливают методом исключения.
Классификация диабетической нейропатии, в соответствии с которой представлено ее описание, приведена ниже.
Синдромы диабетической нейропатии:
1) Диффузная нейропатия (часто встречается, нередко бессимптомная и обычно прогрессирующая):
- дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия;
- автономная нейропатия.
2) Фокальная нейропатия (возникает остро, проявления со временем исчезают).
- Краниальная нейропатия.
- Радикулопатия.
- Плексопатия.
- Мононейропатия/мононейропатия мультиплекс.
- Другие мононейропатии.
При этом следует заметить, что сходная по клинике с диабетической нейропатия наблюдается и при других, кроме диабета, патологических состояниях, в частности алкогольная нейропатия и воспалительная. В результате диагноз диабетической нейропатии устанавливают методом исключения (табл. 17). К нетипичным проявлениям диабетической сенсорной нейропатии относятся быстрое ее прогрессирование, свисающая стопа, боль в спине или в шее, асимметричность поражения, потеря веса и нейропатия в семье.
Таблица 17
Патологические состояния, с которыми следует дифференцировать диабетическую нейропатию
|
Дистальная симметричная нейропатия - Воспалительные нейропатии (васкулиты, например при системной красной волчанке, полиартриты и другие болезни соединительной ткани; саркоидоз; проказа) - Метаболические нейропатии (гипотиреоз; уремия; нутритивные; острая перемежающаяся порфиринурия) - Токсические нейропатии (алкогольная; лекарственная; тяжелые металлы, например свинец, ртуть, мышьяк; промышленные гидрокарбонаты) - Другие нейропатии (паранеопластические; диспротеинемические; амилодные; наследственные) |
Радикулопатия - Спинальная стволовая/ корешковая компрессия - Перекрестный миелит - Коагулопатии - Опоясывающий лишай | |
|
Плексопатия - Опухоли - Коагулопатии - Синдром «конского хвоста» (бедренная нейропатия) | ||
|
Мононейропатия/мультиклексная
- Компрессионная нейропатия - Воспалительная (васкулитная) нейропатия - Гипотиреоз, акромегалия | ||
|
Автономная нейропатия - Изолированная автономная недостаточность (идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Брадбери—Эгелстона) - Аутоиммунная автономная нейропатия |
