Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ОАНК)

Можно указать два синонимических названия ОАНК у больных сахарным диабетом — хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей и диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. В зарубежной литературе оно также называется болезнью периферических артерий. ОАНК — проявление атеросклероза, что следует и из его названия и представляет собой окклюзию (закупорку) сосудов нижних конечностей. Типичные для ОАНК симптомы у больных диабетом могут отсутствовать из-за сопутствующей нейропатии. Кроме того, ОАНК может быть маркером атеротромботической болезни и других участков сосудистого русла — коронарных и церебральных, например.

Диабет как фактор риска ОАНК

Хотя хорошо известны другие факторы риска ОАНК, такие, как старший возраст, артериальная гипертензия и гиперлипидемия, но диабет и курение наиболее существенны. Риск развития ОАНК повышен у больных СД2 еще до его развития, на стадии предиабета, когда наблюдается компенсированная гиперинсулинемией инсулинорезистентность, оксидативный стресс и нарушение обмена липидов.

При диабете риск ОАНК повышается с возрастом и длительностью диабета. Высокая частота сочетания ОАНК и диабетической нейропатии способствует прогрессированию болезни.

Особенностью влияния диабета на развитие ОАНК является преимущественное поражение дистальных участков артериального русла (ниже колена), в то время как курение вызывает поражение главным образом проксимальных артерий конечности (выше колена).

Влияние диабета на распространенность 
и клинические проявления ОАНК

Среди больных диабетом ОАНК встречается в 3%, однако лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) снижен у 29% больных диабетом в возрасте старше 50 лет, что указывает на бессимптомное течение ОАНК у большинства больных.

ОАНК клинически проявляется, с одной стороны, типичными симптомами ишемии нижних конечностей, а с другой — повышенным риском сердечно-сосудистых болезней, обусловленных системным поражением артерий атеросклерозом. У больных с диагностированным ОАНК в ближайшие 5 лет нефатальные ССБ (инфаркт, инсульт) возникают в 20% случаев, а ССС — в 30%. Если у больного ОАНК развивается критическая ишемия нижних конечностей, то в ближайшие полгода у 30% производят ампутацию, а 20% — умирают.

Нейропатия уменьшает боль при ОАНК, что приводит к более выраженному поражению конечности на момент диагностирования ОАНК, чем у лиц без диабета.

Особенности патофизиологии ОАНК при диабете

У большинства больных сахарным диабетом, в том числе и с ОАНК, нарушены эндотелиальная функция и сосудистая регуляция. Существует множество медиаторов дисфункции клеток эндотелия при диабете, но конечное звено этого процесса — оксид азота, который вызывает выраженный сосудорасширяющий эффект и снижает проявления воспаления. Кроме того, оксид азота подавляет миграцию гладкомышечных клеток и пролиферацию, что ограничивает образование атеросклеротических бляшек. В результате нарушение гомеостаза оксида азота вызывает в стенке сосуда каскад процессов, ведущих к развитию атеросклероза и его клинических последствий. В патогенезе диабетической эндотелиальной дисфункции придается значение нескольким патологическим состояниям — гипергликемия, повышенный уровень свободных жирных кислот и, самое важное, инсулинорезистентность.

Маркер воспаления — повышенный уровень С-реактивного белка — часто наблюдается у больных ОАНК.

Клинические проявления

Наиболее частый симптом ОАНК — боль в мышцах ягодиц, бедер или икр, которая возникает при ходьбе и проходит с ее прекращением («перемежающаяся хромота»). При этом можно обнаружить снижение пульса в нижней конечности, которая беспокоит больного. В более выраженных случаях боли беспокоят и в покое, а также появляются трофические нарушения, вплоть до гангрены. Все проявления ОАНК, которые угрожают потерей конечности (ампутация), называются критической ишемией. У большинства больных ОАНК протекает бессимптомно или атипично, у трети наблюдается перемежающаяся хромота, и только немногие больные имеют выраженные его проявления.

Важно обратить внимание на то, что на фоне диабета ОАНК клинически проявляется не так, как на фоне курения или гипертензии. Хотя диабет и является ведущим фактором риска перемежающейся хромоты, у больных диабетом симптомы обычно стерты. В отличие от локализованного и проксимального атеросклеротического поражения артерии у лиц без диабета при диабете поражения артерий обычно диффузные и дистальные. Диабетическая периферическая нейропатия, обычно сопутствующая ОАНК, сопровождается нарушением чувствительности, что способствует бессимптомному прогрессированию окклюзивной болезни.

Когда ОАНК развивается бессимптомно, то первыми ее проявлениями может быть язва стопы или критическая ишемия конечности. Типичная в этом случае история — появление язвы на стопе в конце дня ношения тесной обуви. В отличие от нейропатической подошвенной язвы ишемическая язва локализуется по краям стопы, включая кончики пальцев и тыльную поверхность стопы. В связи с вышесказанным активный поиск бессимптомного ОАНК у больных диабетом позволяет своевременно назначить лечение, предотвращающее развитие критической ишемии или язвы стопы.

Выделяют 4 стадии ОАНК (по Фонтейну—Покровскому):

I. Бессимптомная — боли отсутствуют.

II. Боли при физической нагрузке — перемежающаяся хромота (выраженность определяется дистанцией безболевой ходьбы в метрах).

III. Боли в покое — боль постоянная.

IV. Трофические нарушения — некрозы мягких тканей. Гангрена.

Диагностика

Поскольку, как было указано выше, у больного сахарным диабетом боли не всегда соответствуют степени ишемии, то классификация по Фонтейну—Покровскому, в которой боль является единственным диагностическим признаком, не может использоваться при диабете. Только на объективные методы диагностики ишемии можно полагаться у больных диабетом.

Своевременная диагностика ОАНК важна при диабете в двух отношениях. Во-первых, для своевременного назначения лечения, предотвращающего ампутацию конечности. Во-вторых, как поиск фактора риска развития инфаркта миокарда или инсульта, т.е. ОАНК является «эквивалентом ИБС» в плане прогноза ССС.

Обследование больного на ОАНК следует начинать с тщательного опроса истории заболевания и объективного обследования. Опрос симптомов перемежающейся хромоты может сразу выявить субъективные признаки болезни, хотя нужно иметь в виду и большое число бессимптомно протекающего ОАНК при диабете.

При объективном осмотре очень важны осмотр ног и пальпация пульса на периферических артериях ног. Признаками сосудистой недостаточности на ногах являются участки побледнения, покраснения, потеря волос, дистрофия ногтей и холодная, сухая с трещинами кожа. Отсутствие пульса на тыле стопы и с внутренней стороны лодыжки (задняя берцовая артерия) — специфический симптом ОАНК.

При аускультации периферических артерий > 75% случаев можно услышать шум в проекции артерии.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — простой и достаточно надежный метод инструментальной неинвазивной диагностики ОАНК, который определяется с помощью допплерографии и допплерометрии путем вычисления отношения максимального систолического давления на артерии стопы к максимальному систолическому давлению на плечевой артерии. Этот индекс можно вычислить и с помощью обычного тонометра, измеряя систолическое давление в области поколенной артерии и плечевой артерий, что, естественно, менее точно, но для предварительной диагностики вполне достаточно и может служить аргументом для обязательного проведения доплерографии, если ее доступность или ограничена, или у больного диабетом нет факторов риска ОАНК. В норме систолическое артериальное давление увеличивается по мере удаления артерий от сердца и САД в области лодыжки несколько превосходит САД на плечевой артерии. Лодыжечно-плечевой индекс определяется как САД на лодыжке/САД на плечевой артерии и в норме находится в диапазоне 1.0-1.3. У больных с периферическим атеросклерозом систолическое АД в области лодыжки снижается менее 1, диагностическим критерием при периферическом атеросклерозе считается ЛПИ менее 0,90( Mohler ER. Peripheral Arterial Disease. Identification and Implications.Arch. Intern. Med. 2003;163:2306-2314.)

Значение ЛПИ > 1,3 указывает на сниженную эластичность подколенной артерии вследствие кальцификации срединной оболочки артерии и встречается нередко у больных диабетом.

Поскольку ОАНК у больных диабетом часто протекает бессимптомно, то ЛПИ рекомендуется исследовать у всех больных диабетом ≥ 50 лет, у больных диабетом < 50 лет при наличии факторов риска ОАНК.

Сегментарное давление и пульсовое наполнение исследуют у больных с верифицированным диагнозом ОАНК, у которых желательно определить сегментарную локализацию поражения и его тяжесть. Это исследование целесообразно назначать больным с повышенным ЛПИ (снижение эластичности сосуда) или нормальным ЛПИ, который оказался недостаточно чувствителен для диагностики ОАНК у больного с очень вероятной ишемией нижних конечностей (изолированное поражение некоторых дистальных ветвей артерии, например). Сегментарное давление и пульсовое наполнение определяют в пальце стопы, в области лодыжки, икры, в нижнем отделе бедра и верхнем. Сегментарное давление позволяет определить локализацию окклюзии, а пульсовое наполнение — количественную оценку кровотока.

Дуплексное (триплексное) ультразвуковое сканирование и магниторезонансную ангиограмму (МРА) проводят больным, которым планируют реваскуляризацию, для чего необходимо максимально точно определить локализацию стеноза или окклюзии. Дуплексное (триплексное) сканирование позволяет непосредственно визуализировать сосуды. МРА представляет собой неинвазивную процедуру, минимизирующую риск инсульта почек. Качество снимков с помощью этих методов сопоставимо с обычной рентгеновской ангиографией, особенно при оккультном поражении сосудов стопы, и используется для формулирования анатомического диагноза.

Дуплексное/триплексное ультразвуковое сканирование рекомендуется проводить:

- всем больным СД из групп риска макроангиопатии нижних конечностей;

- при ЛПИ > 1,3;

- при ЛПИ< 0,9;

- при длительно незаживающих раневых дефектах.

Также рекомендуется метод транскутанной оксиометрии (ТсрО2), который рекомендуется проводить:

- при нарушении эластичности стенки артерии (ЛПИ > 1,3);

- при ЛПИ < 0,9;

- для диагностики критической ишемии конечности;

- оценки эффективности проведенного ангиохирургического вмешательства.

Выделяют три степени нарушения кровообращения при ОАНК (международный консенсус по диабетической стопе, 2007) (табл.16) . Следует обратить внимание, что ЛПИ не позволяет дифференцировать II от III степени нарушения, а лишь систолическое давление в пальцевой артерии и ТсрО2.

Таблица 16

Степени нарушения кровотока при ОАНК. ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; 
ППИ — пальце-плечевой индекс; ТсрО2 — транскутанная оксиметрия. 
Для диагностики ОАНК достаточно инструментального исследования одним 
из указанных в таблице методов (ЛПИ, ППИ, систолическое АД в артериях голеней/пальцев или TcpO2)

Степени

Субъективные
и объективные симптомы

Пульсация на стопе и лодыжке

ЛПИ

ППИ

Систолическое АД,
мм рт. ст.

ТсрО2
мм рт.ст.

в пальцевой артерии

в артериях голеней

I

Нет

Сохранена

0,9—1,0

< 0,6

>60

II

Перемежающаяся хромота и др.

Снижена

< 0,6

 30

30—60

III

Присутствуют

Отсутствует

< 30

<50

<30

Также выделяется критическая ишемия, которая отражает очень высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены. Ее диагностируют, если присутствует хотя бы один из нижеследующих инструментальных признаков:

— ЛПИ < 0,5;

— систолическое давление в артериях голени < 90 мм рт. ст.;

— давление в артерии I пальца стопы < 35 мм рт. ст.;

— показания транскутанной оксиометрии < 35 мм рт. ст.

Профилактика и лечение

Профилактика заключается в устранении факторов риска — отказ от курения (!), достижение целевых значений гликемии (А1с < 7%), АД (< 130/80 мм рт.ст.), липидного обмена (табл. 5.9), снижение веса при ожирении — ≥ 5% от исходного.

При перемежающейся хромоте рекомендуют реабилитационные физические упражнения как основное лечение и в дополнение к нему — лекарственные средства. Программа физической активности включает упражнения на тредмиле в течение 3 месяцев не менее трех раз в неделю. Кроме того что физические упражнения снижают риск смерти больного, они еще полезны и для снижения риска развития ССБ. Болевые ощущения могут уменьшиться на фоне лечения цилостазолом (cilostazol) или пентроксифиллином, которые оказывают сосудорасширяющий эффект, действуя на гладкие мышцы сосудов.

Показаниями для хирургической реваскуляризации сосудов конечностей становятся (1) инвалидизирующие боли при ходьбе и (2) критическая ишемия (боли в покое, гангрена), резистентные к лекарственной терапии. Перемежающаяся хромота считается относительным показанием к операции и требует тщательного обсуждения с больным.

Перед операцией необходимо сопоставить тяжесть клинических проявлений болезни и риск операции, в результате которой больной может быть инвалидизирован в еще большей степени. Хотя в большинстве случаев кровообращение в конечности и восстанавливается, у ряда больных — нет. Причиной этого могут быть недоступность пораженного сосуда, отсутствие подходящей вены для аутотрансплантации и неустраняемые, несмотря на операцию, тяжелые трофические нарушения. У некоторых больных выбирать приходится между продолжением консервативного лечения и ампутацией.

Существуют две техники реваскуляризации: хирургическая операция с открытым доступом (ангиопластика) и эндоваскулярная (стентирование). Возможна их комбинация.

Эндоваскулярное вмешательство в большей степени показано больным с локализованным поражением, особенно при стенозе больших, проксимальных артерий и когда операция предпринимается для лечения перемежающейся хромоты. Открытый доступ приводит к небольшому повышению смертности среди больных.

Шунтирование сосудов голени или стопы с помощью аутотрансплантации вены остается наиболее эффективным и предсказуемым методом лечения и рекомендуется у 75% больных диабетом при преимущественном поражение артерий ниже колена.

Радикальная ампутация конечности показана, только когда инфекция в области поражения угрожает жизни больного, боли в покое не снимаются лекарственными средствами и когда массивный некроз нарушил функцию стопы.

Выделяют следующие методы лечения:

o Консервативные:

- компенсация углеводного обмена;

- своевременный перевод на инсулинотерапию;

- отмена бигуанидов;

- антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, причем применение нефракционированного гепарина нежелательно; дальтеприн, эноксапарин, надропарин, фонпаринукс; сулодексид, препарат из группы гликозамингликанов);

- антиагрегатны (аспирин, клонидогрел, тиклопедин);

- постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибринолитики под контролем липидов крови).

o Хирургическое:

- баллонная ангиопластика;

- стентирование;

- дистальное шунтирование;

- эндартерэктомия.

Следует заметить, что лечение антикоагулянтами и антиагрегантами проводят под контролем коагулограммы и состояния глазного дна, чтобы уменьшить риск кровоизлияний. Для лечения ОАНК не следует использовать никотиновую кислоту, реополиглюкин и спазмолитики, поскольку они неэффективны.

Аспирин, физические упражнения и прекращение курения — ключевые компоненты лечения. Лечение цилостазолом (cilostazol) или пентроксифиллином может уменьшить выраженность симптомов. Если боль непереносима или проявляется и в покое или развивается инфекция на нижних конечностях из-за нарушения кровоснабжения, проводят ангиопластику.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры