Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда

Определение и диагностика

Острый коронарный синдром (ОКС) — любая комбинация симптомов (клинических признаков), позволяющая заподозрить острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Патологическое состояние ОКС было введено в связи с необходимостью раннего выбора метода лечения (в частности, тромболитической терапии) до окончательной дифференциальной диагностики следующих состояний (классификация ОКС):

- Острый инфаркт миокарда.

- ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST).

- ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST).

- ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам.

- Нестабильная стенокардия (НС).

В клинической практике используется классификация НС, представленная в табл. 15.

Таблица 15

Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000 г.), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК, 2007)

Зависимость
от стенокардии покоя

Зависимость от экстракардиальных факторов и ИМ

А

вторичная НС

(экстракардиальные факторы присутствуют)

В

первичная НС
(экстракардиальные факторы отсутствуют)

С

Постинфарктная
(возникает
в пределах 2 нед. после ИМ)

I. Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя

IA

IB

IC

II. Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя, подострая)

II.A

II.B

II.C

III. Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, острая)

III.A

III.B
III.B — тропонин-
III.B — тропонин+

III.C

Дифференцирование состояний, входящих в ОКС, особенно затруднено при сахарном диабете, поскольку у трети больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) отсутствуют классические его симптомы (чувство давления за грудиной, иррадиация в левую руку), а первым проявлением может быть сердечная недостаточность. Из нетипичных симптомов ОИМ при диабете отмечается боль в шее или в нижней челюсти, эпигастральная боль, сопровождаемая рвотой, изолированная одышка, диабетический кетоацидоз. До 35% случаев ОИМ протекают без характерных изменений на ЭКГ — подъем интервала S—T или Q-волн, отражающих повреждение миокарда или инфаркт соответственно. Кроме того, у больных диабетом с ХПН могут быть «псевдоинфарктные» изменения на ЭКГ.

В связи с вышесказанным у больных диабетом состояние считается подозрительным на ОИМ, если обнаружено характерное изменение кардиального биомаркера (предпочтительно тропонина с повышенным, по крайней мере одним значением) и когда обнаружен хотя бы один из следующих признаков:

1) клинические симптомы ишемии;

2) ЭКГ-признаки нового очага ишемии;

3) патологические Q-волны на ЭКГ;

4) инструментально визуализируются новые очаги потери подвижности миокарда или новые зоны патологической подвижности стенки миокарда.

Для быстрого дифференцирования ИМБП ST и НС требуется определение уровня сердечных тропонинов. Но если их исследование недоступно, тогда дифференциальная диагностика ИМБП ST и НС невозможна, и в качестве диагностической гипотезы используется любой из этих диагнозов.

ЭКГ покоя является решающей для диагностики ОКС, оценки прогноза и выбора методов лечения:

- у больных с депрессией сегмента ST риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений, чем больные с нормальной ЭКГ.

- полностью нормальная ЭКГ у больных с клиническими симптомами ОКС не исключает ОКС.

- стойкий подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии и характерен для развивающегося инфаркта миокарда.

- преходящий подъем сегмента ST может отмечаться при стенокардии. Принцметалла (вазоспастическая стенокардия).

Риск ИМ/смерти в первые 8—12 часов при ОКС разделяется на высокий и низкий:

o Высокий риск:

- повторные эпизоды ишемии миокарда (боль, изменение сегмента ST);

- повышение уровней тропонинов или МБ фракции креатин-фосфокиназы;

- гемодинамическая нестабильность (гипотензия, признаки сердечной недостаточности);

- серьезные нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- АКШ в анамнезе;

- сахарный диабет.

o Низкий риск:

- отсутствие повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

- уровни тропонинов и других биохимических маркеров некроза миокарда не повышены;

- отсутствие депрессии или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но наличие инверсии зубца Т, сглаженность зубца Т или нормальная ЭКГ.

Лечение ОКС проводят в условиях непрерывного кардиомониторинга (АД, ЭКГ), и оно имеет ряд отличительных особенностей при сахарном диабете.

Специфическое лечение ОКС состоит из двух компонентов:

1. Восстановление кровоснабжения миокарда.

o Тромболизис:

- стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.

o Антитромботическая терапия:

- гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный).

o Антитромбоцитарная:

- аспирин;

- производные тиенопиридина (клопидогрель).

2. Хирургическое лечение (проводится после коронарографии).

o Коронарная реваскуляризация:

- чрескожное вмешательство (ЧКВ) (стентирование);

- аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом ST

Алгоритм выбора метода лечения при ОКС представлен на рис.5. В случае инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМП ST) стандартными процедурами являются срочная реперфузия целевого сосуда с помощью фибринолитика или первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ, стентирование). Фибринолитическая терапия снижает смертность больных диабетом до 13,6% по сравнению с 17,3% в контрольной группе через 35 дней после перенесенного ОИМ. Однако если симптомы ИМП ST наблюдаются более 3 часов и ЧКВ может быть организовано в течение ближайших 60 минут, то ЧКВ предпочтительнее фибринолитической терапии: при диабете в случае ЧКВ она составляет 9,2%, а фибринолитической терапии — 19,3%.

Рисунок 5. Алгоритм лечения ОКС.
ЧКВ — чрезкожное вмешательство; АКШ — аорто-коронарное шунтирование

Из лекарственных препаратов в случае ИМП ST больным немедленно должен быть назначен аспирин в дозе 300 мг/сут и гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный). Также рекомендуется назначить клопидрогрел перорально 300 мг, если больной получает фибринолитическую терапию или не получает реперфузионную терапию, и доза клопидрогрела должна быть увеличена до 600 мг, если больному проводится ЧКВ. Так как у больных диабетом тромбоциты имеют повышенное число гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и агрегируют быстрее, чем тромбоциты у лиц без диабета, то рекомендуется и назначение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов.

И в заключение заметим, что у больных с высоким риском смерти/ИМ при ИМП ST диабетическая ретинопатия не является противопоказанием для фибринолитической терапии и лечения аспирином.

Стратегия лечения инфаркта миокарда без подъема ST

Поскольку патофизиологически ИМП ST и инфаркт миокарда без подъема ST (ИМПБ ST) отличаются, то и стратегия их лечения различна. Целевой сосуд при ИМПБ ST обычно не полностью закупорен или кровоснабжает небольшую область. В связи с этим назначают терапию ингибиторами тромбоцитов или стабилизаторами бляшки, и дальнейшее лечение зависит от степени риска смерти/инфаркта у больного. Гемодинамически нестабильным больным с ИМПБ ST следует немедленно провести ЧКВ. При отсутствии противопоказаний всем больным назначают гепарин, среди которых низкомолекулярный несколько эффективнее. В случае ИМПБ ST эффективность антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов не доказана.

Хирургическая реваскуляризация

Пока нет данных относительно эффективности при ОИМ срочной хирургической реваскуляризации — аорто-коронарное шунтирование (АОШ). Однако накапливаются данные о явном положительном эффекте у больных диабетом этой операции в случае нестабильной стенокардии или множественном поражении сосудов. АОШ имеет явные преимущества перед ЧКВ — долгосрочная выживаемость в первом случае достигает 81%.

Гликемический контроль

Положительная роль тщательного гликемического контроля у больных с ОИМ неоднократно была доказана, но, к сожалению, не всегда реализуется на практике. Гипер- и гипогликемия ухудшают течение ОКС, хотя общепринятый целевой диапазон гликемии при ОКС у больных диабетом не установлен. При этом для большинства больных допустимы колебания гликемии в пределах 5,0—7,8 ммоль/л с периодическим повышением до 10 ммоль/л в зависимости от технических возможностей лечения. Необходимо избегать уровня гликемии ниже 4—5 ммоль/л.

Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом и ОКС:

СД1;

- гипергликемия при поступлении более 10 ммоль/л;

- диабетический кетоацидоз;

- терапия высокими дозами стероидов;

- парентеральное питание;

- общее тяжелое/критическое состояние;

- кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма;

- любая степень нарушения сознания;

- периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий.

Оптимальный метод лечения — непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия инфузоматом, когда состояние больного тяжелое. При этом гликемию до ее стабилизации исследуют ежечасно, а в дальнейшем каждые 2 часа. Если состояние больного нетяжелое и нет препятствий для самостоятельного приема пищи, больной может находиться на режиме частых инъекций короткого инсулина в комбинации с пролонгированным.

Пероральные сахароснижающие препараты могут продолжать получать больные с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментальные признаки ОКС ликвидируются в ближайшие часы после поступления в стационар, и если эти препараты позволяют поддерживать целевые значения гликемии.

Рекомендуется в первые три дня ОИМ удерживать препрандиальную гликемию на уровне < 6,1 ммоль/л, а максимальный уровень гликемии в течение дня не должен превышать 10,0 ммоль/л.

Среди больных диабетом, которые во время ОИМ получали внутривенно глюкозо-инсулино-калиевую смесь, смертность составила 4% по сравнению с 12% среди тех, кто такой смеси не получал.

Метформин и тиазолидинедионы — противопоказаны при ОКС.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры