Пользователь
Диагностика и лечение макрососудистых болезней при диабете
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда вследствие тканевой ишемии. По ВОЗ (с дополнениями ВНОК 2007) выделяют следующие варианты ее течения:
o Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца):
- внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
- внезапная коронарная смерть (летальный исход).
o Стенокардия:
- впервые возникшая стенокардия напряжения;
- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса);
- нестабильная стенокардия;
- вазоспастическая стенокардия.
o Инфаркт миокарда:
- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST);
- инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST);
- инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, другим биомаркерам.
В зависимости от ЭКГ-картины, активности ферментов и/или данных методов, регистрирующих движение стенки сердца, ИМ может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, Q—ИМ (ИМ с зубцом Q на ЭКГ), не Q—ИМ и т.п.
- Постинфарктный кардиосклероз.
- Нарушение сердечного ритма.
- Сердечная недостаточность.
В любом случае ИБС может проявляться болями в грудной клетке, руке или тошнотой. При диабете ишемия может и не сопровождаться типичной болью в грудной клетке, особенно у женщин, а также на фоне автономной нейропатии. Такие атипичные симптомы, как повышенная утомляемость, неожиданное развитие сердечной недостаточности и ухудшение углеводного обмена вплоть до развития кетоацидоза, могут быть признаками безболевой ишемии миокарда. В указанных случаях необходима дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда. Неинвазивные процедуры, например тест на переносимость физических нагрузок, могут помочь в диагностике скрытой ишемии миокарда. Такие тесты целесообразно проводить больным диабетом перед назначением регулярных интенсивных «оздоравливающих» физических нагрузок, особенно если у больного не было какого-либо опыта их применения.
Отмечают следующие клинические особенности ИБС при сахарном диабете:
o одинаковая частота развития ИБС у мужчин и женщин;
o высокая частота безболевых (немых) форм ИБС и инфаркта миокарда;
o высокий риск «внезапной смерти»;
o высокая частота развития постинфарктных осложнений:
- кардиогенного шока;
- застойной сердечной недостаточности;
- нарушений сердечного ритма.
Диагностические мероприятия по оценке состояния сердечно-сосудистой системы нужно проводить всем больным сахарным диабетом, и для определения риска ИБС у больного диабетом оценивают:
- сердечно-сосудистый анамнез;
- образ жизни (курение, гиподинамия, неправильное питание);
- длительность диабета;
- индекс массы тела и окружность талии (ожирение, особенно абдоминальное);
- АД;
- состояние периферических артерий (пульсация на артериях стоп, шумы над крупными артериями);
- эректильную дисфункцию;
- уровень A1c;
- липидный профиль;
- глазное дно (ретинопатия);
- СКФ и соотношение альбумина/креатинина в моче (диабетическая нефропатия);
- ЭКГ-исследование.
Наиболее высокий риск ИБС — у мужчин в возрасте 45 лет, женщин 50 лет, а также у мужчин и женщин более молодого возраста, если они имеют один и более из нижеследующих факторов риска:
- Диабетическая микроангиопатия (нефропатия, ретинопатия).
- Сочетание нескольких факторов риска или очень высокий уровень отдельных факторов риска — ХС-ЛПНП > 5 ммоль/л; систолическое АД > 180 мм рт.ст.
- Наличие ближайших родственников с ранними коронарными или цереброваскулярными осложнениями.
- Длительность сахарного диабета >15 лет у больных старше 30 лет.
Выделяют следующие диагностические тесты ИБС:
o Обязательные:
- ЭКГ в покое и в ходе нагрузочных тестов (тредмил-тест, велоэргометрия);
- рентгенография грудной клетки (размеры сердца).
o Дополнительные (в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара):
- эхо-кардиография, стресс-эхокардиография;
- рентгенологические методы исследования (коронарная ангиография, левожелудочковая ангиография (вентрикулография).
o Радионуклидные методы исследования:
- сцинтиграфия миокарда;
- радионуклидная вентрикулография.
При этом следует иметь в виду, что сахарный диабет не является противопоказанием для ЭКГ-проб с дозированной физической нагрузкой.
При кардиологическом обследовании показания для проведения:
o тредмил-теста или велоэргометрии (при отсутствии противопоказаний):
- атеросклероз периферических/мозговых артерий;
- планируемое увеличение интенсивности физических нагрузок;
- незначительные изменения ST—T-интервала на ЭКГ;
- два и более факторов риска;
o радиоизотопного стресс-теста или стресс-эхо:
- инфаркт миокарда или признаки ишемии миокарда на ЭКГ;
- изменения на ЭКГ, но нет точных данных за ишемию миокарда;
o фармакологического стресс-теста с эхокардиографическим или изотопной визуализацией:
- наличие исходных изменений ЭКГ покоя, которые мешают интерпретировать данные ЭКГ пробы с физической нагрузкой (например, блокада левой ножки пучка Гиса, отклонение интервала ST—T);
- невозможность выполнения физической нагрузки.
Лечение ИБС может быть медикаментозным или хирургическим. Медикаментозное лечение включает аспирин, блокаторы кальциевых каналов и кардиоселективные -адренергические блокаторы, а также модуляторы активности ренин-ангиотензиновой системы. Коронарографию проводят только в случае планирования хирургического лечения ИБС. У больных с ИБС рекомендуется проведение агрессивной коррекции факторов риска ССБ, поскольку была показана высокая ее эффективность.
Диагностика и лечение макрососудистых болезней при диабете
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда вследствие тканевой ишемии. По ВОЗ (с дополнениями ВНОК 2007) выделяют следующие варианты ее течения:
o Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца):
- внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
- внезапная коронарная смерть (летальный исход).
o Стенокардия:
- впервые возникшая стенокардия напряжения;
- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса);
- нестабильная стенокардия;
- вазоспастическая стенокардия.
o Инфаркт миокарда:
- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST);
- инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST);
- инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, другим биомаркерам.
В зависимости от ЭКГ-картины, активности ферментов и/или данных методов, регистрирующих движение стенки сердца, ИМ может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, Q—ИМ (ИМ с зубцом Q на ЭКГ), не Q—ИМ и т.п.
- Постинфарктный кардиосклероз.
- Нарушение сердечного ритма.
- Сердечная недостаточность.
В любом случае ИБС может проявляться болями в грудной клетке, руке или тошнотой. При диабете ишемия может и не сопровождаться типичной болью в грудной клетке, особенно у женщин, а также на фоне автономной нейропатии. Такие атипичные симптомы, как повышенная утомляемость, неожиданное развитие сердечной недостаточности и ухудшение углеводного обмена вплоть до развития кетоацидоза, могут быть признаками безболевой ишемии миокарда. В указанных случаях необходима дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда. Неинвазивные процедуры, например тест на переносимость физических нагрузок, могут помочь в диагностике скрытой ишемии миокарда. Такие тесты целесообразно проводить больным диабетом перед назначением регулярных интенсивных «оздоравливающих» физических нагрузок, особенно если у больного не было какого-либо опыта их применения.
Отмечают следующие клинические особенности ИБС при сахарном диабете:
o одинаковая частота развития ИБС у мужчин и женщин;
o высокая частота безболевых (немых) форм ИБС и инфаркта миокарда;
o высокий риск «внезапной смерти»;
o высокая частота развития постинфарктных осложнений:
- кардиогенного шока;
- застойной сердечной недостаточности;
- нарушений сердечного ритма.
Диагностические мероприятия по оценке состояния сердечно-сосудистой системы нужно проводить всем больным сахарным диабетом, и для определения риска ИБС у больного диабетом оценивают:
- сердечно-сосудистый анамнез;
- образ жизни (курение, гиподинамия, неправильное питание);
- длительность диабета;
- индекс массы тела и окружность талии (ожирение, особенно абдоминальное);
- АД;
- состояние периферических артерий (пульсация на артериях стоп, шумы над крупными артериями);
- эректильную дисфункцию;
- уровень A1c;
- липидный профиль;
- глазное дно (ретинопатия);
- СКФ и соотношение альбумина/креатинина в моче (диабетическая нефропатия);
- ЭКГ-исследование.
Наиболее высокий риск ИБС — у мужчин в возрасте 45 лет, женщин 50 лет, а также у мужчин и женщин более молодого возраста, если они имеют один и более из нижеследующих факторов риска:
- Диабетическая микроангиопатия (нефропатия, ретинопатия).
- Сочетание нескольких факторов риска или очень высокий уровень отдельных факторов риска — ХС-ЛПНП > 5 ммоль/л; систолическое АД > 180 мм рт.ст.
- Наличие ближайших родственников с ранними коронарными или цереброваскулярными осложнениями.
- Длительность сахарного диабета >15 лет у больных старше 30 лет.
Выделяют следующие диагностические тесты ИБС:
o Обязательные:
- ЭКГ в покое и в ходе нагрузочных тестов (тредмил-тест, велоэргометрия);
- рентгенография грудной клетки (размеры сердца).
o Дополнительные (в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара):
- эхо-кардиография, стресс-эхокардиография;
- рентгенологические методы исследования (коронарная ангиография, левожелудочковая ангиография (вентрикулография).
o Радионуклидные методы исследования:
- сцинтиграфия миокарда;
- радионуклидная вентрикулография.
При этом следует иметь в виду, что сахарный диабет не является противопоказанием для ЭКГ-проб с дозированной физической нагрузкой.
При кардиологическом обследовании показания для проведения:
o тредмил-теста или велоэргометрии (при отсутствии противопоказаний):
- атеросклероз периферических/мозговых артерий;
- планируемое увеличение интенсивности физических нагрузок;
- незначительные изменения ST—T-интервала на ЭКГ;
- два и более факторов риска;
o радиоизотопного стресс-теста или стресс-эхо:
- инфаркт миокарда или признаки ишемии миокарда на ЭКГ;
- изменения на ЭКГ, но нет точных данных за ишемию миокарда;
o фармакологического стресс-теста с эхокардиографическим или изотопной визуализацией:
- наличие исходных изменений ЭКГ покоя, которые мешают интерпретировать данные ЭКГ пробы с физической нагрузкой (например, блокада левой ножки пучка Гиса, отклонение интервала ST—T);
- невозможность выполнения физической нагрузки.
Лечение ИБС может быть медикаментозным или хирургическим. Медикаментозное лечение включает аспирин, блокаторы кальциевых каналов и кардиоселективные -адренергические блокаторы, а также модуляторы активности ренин-ангиотензиновой системы. Коронарографию проводят только в случае планирования хирургического лечения ИБС. У больных с ИБС рекомендуется проведение агрессивной коррекции факторов риска ССБ, поскольку была показана высокая ее эффективность.
