Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Диуретики

Диуретики в течение нескольких десятилетий используются для лечения АГ. Они снижают содержание натрия в организме благодаря своему натрийуретичекому действию и уменьшают увеличенный объем плазмы, часто сопровождаемый АГ у больных диабетом. Несмотря на то, что диуретики нарушают толерантность к глюкозе и ухудшают показатели липидного обмена, они несомненно эффективны в лечении АГ и снижении объема циркулирующей жидкости при диабете. Относительно тиазидовых мочегонных получены убедительные данные, что они снижают сердечно-сосудистый риск и особенно эффективны у больных с нарушенной функцией почек или диабетической нефропаптией.

Препараты этой группы: 1) тиазидовые и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид); 2) петлевые (буметанид, фуросемид): 3) калийсберегающие (триамтерен, амилорид) 4) блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплерон).

Механизм действия зависит от класса диуретика. Тиазидовые усиливают экскрецию натрия, хлора и воды, подавляя транспорт ионов натрия в почечном канальце. Петлевые подавляют реабсорбцию натрия и хлорида в восходящей петле Генле, блокируя связывание хлорида с Na+/K+/2Cl- котранспортера, что усиливает диурез. Калий-сберегающие диуретики, такие как триамтерен и амилорид, подавляют систему ионо-обмена натрия-калия в дистальных почечных канальцах независимо от альдостерона. В противоположность им спиронолактоны подавляют действие альдостерона в дистальных почечных канальцах, усиливая экскрецию натрия, хлора и воды.

Фармакокинетика очень варьирует у разных препаратов.

Взаимодействие с препаратами. Гипотензивный эффект диуретиков может потенцироваться другими антигипертензивными препаратами. Гипокалиемия, развивающаяся под действием диуретиков, может усугублять нарушения сердечного ритма, которые взывают сердечные гликозиды, например. НПП могут нарушать действие диуретиков, так как сами по себе вызывают задержку натрия и жидкости.

Препараты, дозы и схемы лечения

Блокаторы альдостероновых рецепторов:

ЭПЛЕРЕНОН (EPLERENON) (препарат Инспра) – таблетки 25 и 50 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в сут, поддерживающая 50 мг/1-2 раз в сутки, максимальная 100 мг/сут, титрация: до 50 мг/сут в пределах 4 недель.

СПИРОНОЛАКТОН (SPIRONOLACTONE) (препараты Верошпирон, Верошпилактон) - таблетки 25 мг, 50 мг и 100 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в день, поддерживающая 50 мг/1-2 раза в сутки, максимальная 100 мг/сут, титрация дозы с 2 недельными интервалами

Петлевые

БУМЕТАНИД (BUMETANIDE) – таблетки 0,5 мг, 1 мг и 2 мг, начальная доза 0,5-2 мг/1 раз с сут, поддерживающая может назначаться через день или на каждый 3-4-й день, максимальная 10 мг/сут

ФУРОСЕМИД (FUROSEMIDE) (препарат Фуросемид) – таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг, начальная доза 5 мг/сут, титруется до 10 мг/сут в течение 4-6 недель

Калий-сберегающие

АМИЛОРИД (AMILORIDE) – таблетки 5 мг, начальная доза 5 мг/1 раз в день, титруется до 10 мг/1 раз в день. Если гиперкалиемия сохраняется, то доза может быть увеличена до 15 мг/сут., а затем до 20 мг/сут., но при тщательном мониторировании. Принимается с пищей.

ТРИАМТЕРЕН (TRIAMTEREN) – капсулы 50 мг и 100 мг, начальная доза 100 мг/2 раза в день, максимальная 300 мг в день

Тиазидовые

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (HYDROCHLOROTHIAZIDE) (препарат Гипотиазид) – таблетки 12,5 мг, 25 мг и 50 мг, начальная доза 25 мг/1 раз в день, титруется до 50 мг/сут.

ИНДАПАМИД (INDAPAMIDE) (препараты Индапамид, Индапамид МВ) – препарат Индапамид в табл. 1,25 мг и 2,5 мг, принимается 1,25 мг каждое утро, титруется до дозы 2,5 мг через 4 недели, затем до 5 мг через следующие 4 недели. Максимальная доза 5 мг/сут; Индапамид модифицированного высвобождения, 1,5 мг/табл., Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Суточная доза препарата составляет – 1,5 мг/1 раз в сут (утром).

Терапевтическая эффективность. В обширном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что диуретики снижают заболеваемость и смертность за счет уменьшения числа инсультов и развития сердечной недостаточности. Тиазидовые диуретики, в частности, вызывали снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости у пожилых больных с систолической гипертензией. Низкие дозы тиазидов снижали частоту сердечно-сосудистых событий на 34% по сравнению с плацебо, а больных диабетом абсолютный риск они снижали вдвое по сравнению с лицами без диабета. Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ДН. Тиазиды хотя и снижают АД, антипротеинурического действия не имеют. При этом комбинация тиазидовых мочегонных с блокаторами РАС оказалась существенно эффективнее в достижении целевых значений АД (<130/80 мм рт.ст.), чем монотерапия каждым из них.

Тиазидовые диуретики в малых дозах (≤12,5 мг/сут) не вызывают существенных метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому они не противопоказаны для, особенно СД2. Однако при риске развития СД2 предпочтительно, чтобы доза тиазида не превышала 6,25 мг/сут. Но в больших дозах обычно через 2-3 неделей лечения тиазидами ухудшаются показатели углеводного обмена, хотя и не у всех больных.

Среди диуретиков антагонисты альдостерона, как оказалось, снижают протеинурии при монотерапии и обладают аддитивным эффектом, когда комбинируются с ингибиторами АПФ или БРА как при СД1, так и при СД2. Кроме того, на такой комбинации наблюдалось и более существенное снижение АД, что объясняется не только специфическим сосудистыми эффектом, но и противовоспалительным механизмом.

Эффективно лечение Эплереноном (Еplerenon), селективным блокатором альдостерона, у больных сахарным диабетом, которые уже получали лечение ингибитором АПФ. Это привело к значительному снижению экскреции альбумина, и был сделан вывод, что комбинация этих двух препаратов обладает аддитивным антипротеинурическим эффектом с частотой развития гиперкалиемии, сопоставимой с плацебо.

В клинической практике эту комбинацию нужно использовать крайне осторожно у больных со сниженной СКФ. Им следует относительно ограничивать калий в диете и избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2, а в некоторых случаях дополнительно назначать калийуретические диуретики. Риск гиперкалиемии несколько меньше при комбинации с БРА.

Так, если при сочетании СД1 и АГ наблюдается почечная недостаточность, то обычно назначают петлевые диуретики. Тиазидовые диуретики не в состоянии стимулировать натрийурез, когда уровень сывороточного креатинина повышается до 2 мг%.

Калий-сберегающие и осмотические диуретики обычно не применяют для лечения АГ при сахарном диабете.

Побочные эффекты, ограничения и противопоказания. Лечение тиазидовыми мочегонными осложняется гипокалиемией, гипонатриемией, сниженным объемом циркулирующей крови, гиперкальциемией и гиперурикемией. Повышенный диурез может вызывать дегидратации, головокружение, мышечные судороги или ортостатическую гипотонию. Ортостатическая гипотония наиболее выражена на фоне лечения петлевыми диуретиками. Может возникнуть необходимость назначения дополнительно препаратов калия у больных, получающих петлевые диуретики, собственно, как у некоторых больных, получающих тиазиды. У больных диабетом может ухудшится углеводный обмен. Назначение диуретиков может также сопровождаться незначительным повышением уровней ХС-ЛПНП, триглицеридов, сексуальной дисфункцией и ортостатической гипотонией.

Тиазиды противопоказаны больным с ХПН и подагрой.

Диуретики нельзя назначать до тех пор, пока не будут устранены у больного имеющиеся электролитные нарушения и они противопоказаны больным с анурией. Особую осторожность следует проявлять при назначении диуретиков больным склонным к гипотонии и гиповольемии.

Пожилые больные особенно чувствительно к гипотензивному эффекту диуретиков. В связи с этим лечение должно начинаться с малых доз и очень постепенной титрацией дозы до необходимой гипотензивной. Тиазидовые мочегонные могут неэффективны у больных с клиренсом креатинина < 60 мл/мин. У больных со сниженной функцией почек эффективны петлевые диуретики. Осторожно следует применять диуретики у беременных и кормящих женщин. 


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры