Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Ингибиторы апф

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) широко используются для лечения гипертензии у больных как с диабетом, так и без него. Но при СД ингибиторы АПФ рассматриваются как препараты первого выбора в лечении гипертензии потому, что они также оказывают протективное действие относительно прогрессирования диабетической нефропатии.

Механизм действия. Ингибиторы АПФ конкурируют с ангиотензином I за связывание с АПФ. В результате ингибиторы АПФ предотвращают превращение ангиотензина I в ангиотензин II – активное сосудосуживающее вещество, блокатор активности ренина (по механизму негативной обратной связи) и стимулятор секреции альдостерона. В итоге уровни ангиотензина II и альдостерона снижаются, а активность ренина повышается.

Фармакокинетика. По фармакокинетике ингибиторы АПФ разделяются на две группы: первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл) и все остальные - неактивные вещества, образующие активный метаболит после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Почечная экскреция - главный путь элиминации всех ингибиторов АПФ. Поэтому у больных с почечной недостаточностью обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ингибиторов, чем у больных с нормальной функцией почек. К ингибиторам АПФ с двумя основными путями элиминации или с преимущественно печеночной элиминацией относятся рамиприл, моэксиприл, спираприл, трандолаприл и фосиноприл. Совершенно очевидно, что эти ингибиторы АПФ более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией. Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи, исключение составляют каптоприл, цилазаприл и моэксприл, которые необходимо принимать натощак. Опасность однократного приема препарата, действующего менее суток, в том, что, принимая лекарство утром после пробуждения, больной остается без защиты в предподъемное время (самое опасное для развития сердечно-сосудистых осложнений) следующего дня. В наибольшей степени это касается эналаприла и периндоприла, которые, исходя из их фармакокинетики, необходимо назначать дважды в сутки. Предпочтение отдается обычно препаратам, которые принимаются один раз в день из-за большей комплаентности.

Взаимодействие с другими препаратами. Так как ингибиторы АПФ снижают уровень альдостерона, то это ведет к незначительному повышению уровня сывороточного калия и повышается риск развития гиперкалиемии, когда совместно назначаются препараты, повышающие содержание сывороточного калия (калий сберегающие диуретики, дополнительный прием калия или гепарин). Нестероидные противовоспалительные вещества могут уменьшать антигипертензивное действие ингибиторов АПФ, подавляя синтез сосудорасширяющих простагландинов. Кроме того, у больных с нарушенной функцией почек сочетание ингибиторов АПФ с нестероидными противовоспалительными веществами может дополнительно нарушать функцию почек. Несмотря на то, что аспирин снижает эффект ингибиторов АПФ, но преимущества лечения аспирином больных с сердечно-сосудистыми болезнями оправдывает такую комбинацию. При лечении ингибиторами АПФ обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки).

Препараты, дозы и схемы лечения. Наиболее широкий список показаний к применению имеют эналаприл и рамиприл, которые применяют как при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения, так и при ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, хронической почечной недостаточности и, что особенно важно в нашем случае, при сахарном диабете. Рамиприл, также, применяют для профилактики инсульта. Каптоприл, лизиноприл, фосиноприл, квинаприл и спираприл применяют преимущественно при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения. Трандолаприл, кроме этого, показан при ишемической болезни сердца. Цилазаприл назначают в основном при артериальной гипертензии. Периндоприл в силу слабого гипотензивного действия (отсутствие эффекта первой дозы) лучше назначать только при хронической недостаточности кровообращения. Моэксприл показан женщинам в менопаузе, страдающим артериальной гипертензией.

До начала лечения ингибиторами АПФ, если возможно, прекратить прием мочегонных на 2-3 дня. Стартовая доза, назначаема совместно с мочегонными обычно в 2 раза ниже, чем без них.

БЕНАЗЕПРИЛ (BENAZEPRIL) (лекарственный препарат Лонтезин) – таблетки 5 мг и 20 мг, начальная доза 10 мг/сут. или 5 мг/сут в комбинации с диуретиком. Поддерживающая доза 20-40 мг/сут принимаемая 1-2 раза в день. Комбинируется с диуретиком, если не достигается целевое значение АД на монотерапии. Максимальная доза 80 мг/сут. При КлКр≤30 мл/мин начальная доза 5 мг/сут и максимальная 40 мг/сут.

КАПТОПРИЛ (CAPTOPRIL) (лекарственные препараты Капозид, Капотен, Каптоприл) – таблетки 12,5 мг, 25 мг и 50 мг. Принимается за 1 час до еды. При лечении АГ, если возможно, отменяются другие антигипретензивные препараты на 1 неделю до назначения каптоприла; начальная доза 25 мг/2-3 раза в день; титрация – увеличение через 1-2 недели до 50 мг/2-3 раза в день; максимальная доза 450 мг/сут. Сердечная недостаточность: начальная доза 25 мг/3 раза в день; 6,25-12,5 мг/3 раза в день в случае риска гипотонии или дефицита натрия/снижения объема циркуляции; обычная доза 50-100 мг/3 раза в день; максимальная 450 мг/сут. Левожелудочковая дисфункция пост-инфарктная: начальная доза 6,25 мг один раз в сутки, затем 12,5 мг/3 раза в сутки; титрация – повышение до 25 мг/3 раза в день в течение ближайших дней, затем до 50 мг/сут в течение последующих нескольких недель; обычная доза 50 мг/3 раза в день. Диабетическая нефропатия: 25 мг/3 раза в день. Выраженная почечная недостаточность – минимальная доза, которая медленно титруется.

ЭНАЛАПРИЛ (ENALAPRIL) - таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг и 20 мг, начальная доза составляет 2,5-5 мг 1 раз/сут. с последующим добавлением диуретика, если АД не достигает целевых значений. Средняя доза - 10-20 мг/сут. в 2 приема. Максимальная суточная доза при приеме внутрь составляет 80 мг. При КлКр≤ 30 мл/мин начальная доза 2,5 мг/сут. На фоне диализа 2,5 мг/сут в день диализа. При сердечной недостаточности начальная доза 2,5 мг/сут, а обычная доза 2,5-20 мг/2 раза в день, максимальная 40 мг/сут. При левожелудочковой дисфункции начальная доза 2,5 мг/2 раза в день, титруется до дозы 20 мг/сут. При гипонатриемии или сывороточном креатинине 1,6 мг% с сердечной недостаточностью начальная доза 2,5 мг/сут, затем 2,5 мг/2 раза в сут. и далее 5 мг/2 раза в сутки до максимальной дозы 40 мг/сут.

ФОЗИНОПРИЛ (FOSINOPRIL) (лекарственный препарат Моноприл) – таблетки 10 мг и 20 мг, начальная доза 10 мг/сут. и требуется тщательное мониторирование, если мочегонные препараты не отменяются. Поддерживающая доза 20-40 мг/сут. Максимальная доза 80 мг/сут. Можно комбинировать с мочегонными, если монотерапия неэффективна. Сердечная недостаточность: 10 мг/сут, титрация в течении нескольких недель, поддерживающая доза 20-40 мг и максимальная доза 40 мг/сут.

ЛИЗИНОПРИЛ (LISINOPRIL) - таблетки 10 мг/1 раз в день, с мочегонными 5 мг/1 раз в день, средняя доза 20-40 мг/день, максимальная 80 мг/день.

МОЭКСИПРИЛ (MOEXIPRIL) (препараты Моэкс 7,5, Моэкс 15) – таблетки 7,5 и 15 мг. Принимаются за 1 час до еды, начальная доза 7,5 мг один раз в день, поддерживающая 7,5-30 мг/сут 1-2 раза в день.

ПЕРИНДОПРИЛ (PERINDOPRIL) (препарат Престариум) – таблетки 2,5 мг, 4 мг, 5 мг, 8 мг и 10 мг. Начальная доза 4 мг/1 раз в день, поддерживающая 4-8 мг/1-2 раза в день, максимальная 16 мг/сут.

ХИНАПРИЛ (QUINAPRIL) (препараты Аккупро, Квинафар) – таблетки 10 мг, 20 мг и 40 мг, начальная доза 10-20 мг 1 раз в день, титруется доза с интервалом, как минимум 2 недели, средняя доза 20-80 мг/1-2 раза в день

РАМИПРИЛ (RAMIPRIL) – таблетки 2,5 мг, 5 мг и 10 мг. До начала лечения, если возможно, прекратить прием мочегонных на 2-3 дня; начальная доза препарата 2,5 мг/сут, утром натощак и запивается водой. В случае недостаточного антигипертензивного эффекта дозу препарата через каждые 3 нед. постепенно увеличивают, но также назначают однократно. У отдельных больных равномерное антигипертензивное действие в течение суток достигается при приеме препарата 2 раза в день. Максимальная суточная доза препарата составляет 10,0 мг, а поддерживающая, как правило, 2,5-5,0 мг. При недостаточном эффекте может применяться совместно с мочегонными средствами. У больных с сахарным диабетом и больных старше 65 лет начальная суточная доза не должна превышать 1,25 мг, а максимальная – 5 мг.

ТРАНДОЛАПРИЛ (TRANDOLAPRIL) (препарат Гоптен, капсулы) – капсулы 2 мг или таблетки 1 мг, 2 мг или 4 мг.

Начальная доза 1-2 мг/1 раз в день, титрация с недельными интервалами, поддерживающая 2-4 мг/1 раз в день, максимальная 8 мг/сут

.

Терапевтическая эффективность, недостатки и побочные эффекты. Во многих исследованиях было показано, что у больных сахарным диабетом ингибиторы АПФ снижают экскрецию альбумина с мочой и скорость прогрессирования ДН в большей степени, чем другие антигипертензивные препараты, поддерживающие АД на сопоставимом уровне. В связи с этим ингибиторы АПФ становятся препаратами первого выбора у больных ДН на любой стадии, включая микроальбуминурическую. Рамиприл, например, несмотря на минимальное снижение АД существенно снижал риск сердечно-сосудистых болезней.

Они могут вызывать кашель, но наиболее серьезный побочный эффект ингибиторов АПФ — гиперкалиемия, которая наблюдается преимущественно при выраженных проявлениях ДН или может быть проявлением синдрома гипоренинемического гипоальдостеронизма. При пониженном уровне ренина уровень циркулирующего альдостерона тоже снижен, что нарушает экскрецию калия канальцами почек. Любой препарат, который усугубляет дефицит секреции или действия альдостерона, может приводить к клинически значимой гиперкалиемии.

У некоторых больных может повышаться уровень сывороточного креатинина в начале лечения ингибитором АПФ, особенно при билатеральном стенозе почечных артерий или при выраженном поражении почек. У больных с нарушенной функцией почек или при подозрении на реноваскулярную гипертензию следует проконтролировать уровень сывороточного креатинина и калия через ~1 неделю после начала терапии. Заметное повышение любого из них должно быть поводом к прекращению лечения. Если больному на стадии ХПН назначен ингибитор АПФ и через две недели такое лечение привело к гиперкалиемии более 6 ммоль/л или повышению уровня креатинина более чем на 30% от исходного, то препарат отменяют.Лизиноприл в большей степени, чем другие ингибиторы АПФ, способен вызывать импотенцию. Для некоторых ингибиторов АПФ свойственна фотосенсибилизация. Симптомы передозировки связаны с гипотонией и, как следствие, развитием острой недостаточности коронарного и/или мозгового кровообращения. Только в отношение периндоприла существуют сведения о 100% летальности при его передозировке в опыте у крыс.

Противопоказания и ограничения. Противопоказаны ингибиторы АПФ при стенозе почечных артерий, беременным женщинам и планирующим беременность, так как у них обнаружен тератогенный эффект, а также не их фоне повышается неоналаная заболеваемость и смертность. С осторожностью должны назначаться больным, у которых в анамнезе отмечалась гиперкалиемия, а также пожилым больным, которые склонны к развитию гипотонии


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры