Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Никотиновая кислота (ниацин)

Никотиновая кислота (ниацин, никотинамид) является витамином (B3, РР) и используется для лечения гиперлипидемии последние 50 лет. В больших дозах, существенно превышающих нормальную суточную потребность, ниацин снижает в плазме уровень ЛПОНП и ЛПНП, с одной стороны, и повышает уровень ЛПВП, с другой. Это единственный гиполипидемический препарат, который снижает и уровень липопротеина (а). Вместе с тем, широкий спектр побочных эффектов затрудняет его применение.

Ниацин рекомендуется в качестве первой линии лечения гипертриглицеридемии и/или ХС-ЛПНП на фоне пониженного уровня ХС-ЛПВП. При этом ниацин может комбинироваться со статинами, СКЖК или эзетимибом.

Механизм действия. Ниацин влияет на метаболизм апо-липопротеин В (апо В) –содержащие липопротеины и также на ЛПВП. Активируя в адипоците рецептор GPR109A, ниацин вызывает снижение уровня цАМФ, что вторично ведет к снижению уровня гормон-чувствительной липазы в жировой ткани. Вследствие этого гидролиз ТГ и мобилизация жирных кислот из жировой ткани понижается. Это снижает поступление свободных жирных кислот (СЖК) в печень, которые являются ключевым субстратом для образования ТГ в ЛПОПН. Кроме того, ниацин снижает уровень ТГ, подавляя активность дигрицерол ацил трансферазы 2, ключевого фермента синтеза триглицеридов.

Заметим, что естественным субстратом для GPR109A является бета-гидроксибутират и потому активация GPR109A повышает устойчивость организма к развитию кетоацидоза.

Влияние на апо В-содержащие липопротеины, опосредуется через действие никотиновой кислоты на синтез синтез ЛПОНП. Никотиновая кислота снижает продукцию печенью ЛПОНП, что связано, в значительно мере, со снижением потока СЖК из жировой ткани в печень. Кроме того, ниацин подавляет синтез ТГ и усиливает внутриклеточную деградацию апо В в гепатоцитах. В клинических исследованиях снижение уровня ЛПОНП наблюдалось лишь тогда, когда понижался уровень ТГ натощак. Поскольку ЛПНП являются метаболитом ЛПОНП, то, соответственно, снижение продукции ЛПОНП сопровождается и снижением уровня ЛПНП в крови.

Дополнительно, через простагландин-опосредованный механизм, никотиновая кислота повышает синтез поверхностного рецептора макрофага CD36, который участвует в окислении ЛПНП.

Никотиновая кислота повышает уровень ХС-ЛПВП в большей степени, чем другие липид-модифицирующие препараты, причем за счет снижения клиренса ЛПВП, что в свою очередь, может быть следствием снижения ТГ в крови.

Никотиновая кислота стимулирует синтез АВС-А1, ключевого внутриклеточного транспортера ранней фазы обратимого транспорта холестерина.

Итак, ниацин:

- Подавляет освобождение СЖК из жировой ткани

- Повышает активность липопротеиновой липазы

- Снижает синтез триглицеридов

- Снижает транспорт триглицеридов ЛПОНП

- Подавляет липолиз

Фармакокинетика. Никотиновая кислота быстро и полностью всасывается в желудке и тонком кишечнике. Пик концентрации в крови наблюдается через 45 мин. после приема, а пролонгированного – через 4-5 час после приема. Расширения сосудов возникает через 20 мин после приема непролонгированного ниацина и продолжается около часа. Около 12% ниацина выводится с мочой в неизменном виде, но если доза превышает 1000 мг/день, то процессы метаболизма ниацина в организме насыщаются и он в большем количестве выделяется с мочой. Ниацин накапливается преимущественно в печени, селезенке и жировой ткани.

Взаимодействие с лекарствами. Редко развивался рабдомиолиз когда ниацин принимался совместно со статинами. Так как ниацин связывают СКЖК, то интервал между приемом ниацина и СКЖК должен составлять как 1 час до и 4-6 часов после приема СКЖК. Так как ниацин расширяет сосуды, то он может потенцировать гипотензивное действие препаратов расширяющих сосуды - нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

Препараты, дозы и схемы лечения.

НИКОТИНАМИД (NICOTINAMIDE) – начальная доза 100 мг/2 раза в день, с еженедельным повышением на 100 мг пока доза не достигнет 500 мг/2 раза в день. Далее доза титруется по 500 мг до достижения целевых значений лечения. Доза может достигать 4 г/день, но обычно достаточно 1500 мг/сут для устранения гипертриглицеридемии. Если возникает выраженное покраснение кожи, то за 1 час до приема ниацина назначается аспирин в минимальной дозе (не более 0,5 г).

Препарат пролонгированного ниацина содержится в таблетках по 500 мг, 750 мг и 1000 мг. Начальная доза 500 мг которая повышается на 500 мг каждые 4 недели. Поддерживающая доза 1-2 г в день. Максимальная – 2 г/день.

Клиническая эффективность. В дозе 3-4,5 г в день никотиновая кислота влияет на уровень липопротеинов следующим образом:

- Снижает уровень ХС-ЛПНП на 20-30%

- Снижает уровень ТГ на 20-50%

- Повышает уровень ХС-ЛПВП на 25-50%

- Снижает уровень липопротеина (а) на 30%

Относительно клинической эффективности, определяемой по так называемым конечным точкам, принятым для оценки атеросклероза, то никотиновая кислота снижает:

- Общую смертность

- Сердечно-сосудистую смертность

- Частоту нефатальных инфарктов миокарда.

Побочные эффекты, противопоказания. До 30% больных не в состоянии переносить ниацин из-за его побочных эффектов: покраснение, сухость, ихтиоз и зуд кожи, черный акантоз, гастрит, пептическая язва, гепатит, боли в животе, повышение уровня мочевой кислоты, подагра, инсулинорезистентность, гипергликемия, гипотония и потеря сознания (не часто), предсердная аритмия (нечасто) и токсическая амблиопия (редко).

Покраснение кожи может быть уменьшено приемом небольших доз аспирина или любого другого ингибитора простагландинов (ибупрофен 200 мг), который назначается за 30 мин до ниацина. Побочные эффекты могут быть уменьшены, если лечение начинается с минимальных доз, препарат принимается обязательно с приемом пищи, но не с горячими напитками. Кроме того, рекомендуется начинать лечение с препарата непролонгированного действия и переходить на пролонгированный только если покраснения непереносимы и не устраняются приемом ингибитора простагландинов. На фоне лечения пролонгированной никотиновой кислотой время наступления покраснения становится непредсказуемым, чаще возникают боли в животе или гепатит.

У больных с ранними нарушениями углеводного обмена (гипергликемия натощак, НТГ) может развиться на фоне лечения ниацином явный сахарный диабет, а у больных с явным диабетом может потребоваться большая доза сахароснижающих препаратов, хотя при этом HbA1c повышается незначительно. Более того, повышение гликемии не сказывается при этом на снижение частоты сердечно-сосудистых событий под влиянием ниацина.

Ниацин противопоказан больным со значительными или необъяснимыми нарушениями функции печени, активной пептической язве, во время беременности и кормления грудью, до 16 лет и при нарушении функции почек.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры