Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Фибраты

Производные фибриновой кислоты (фенофибрат и гемфиброзил) являются агонистами PPAR-альфа и обладают выраженным влиянием на липидный обмен, снижая риск сердечно-сосудистых событий. Они рекомендуются для лечения дислипидемии у больных сахарным диабетом. В целом, у больных диабетом фибраты снижают триглицериды на 35—50%, ХС-ЛПНП – на 5-20% и повышают ХС-ЛПВП на 10—20%. Фенофибрат рассматривается как существенная альтернатива для лечения повышенного уровня ХС-ЛПНП у больных диабетом, у которых статины не в состоянии обеспечить целевого уровня липидов и оказывает синергическое действие, когда используется в комбинации со статинами.

Механизм действия. Активируя PPAR-α фибраты изменяют липидный обмен следующим образом:

- Повышают синтез липопротеиновой липазы;

- Повышают синтез апо А-I и апо A-II, которые являются главными белками ЛПВП

- Повышают синтез АВС-А1, который способствует потоку холестерина к апо А-1 в процессе биогенеза ЛПВП

- Снижают апо С-III, ингибитора липопротеиновой липазы и повышают апо A-V, синтез которого снижает уровень липопротеинов, богатых ТГ

- Снижают экспрессию критического белка абсорбции холестерина (Nieman-Pick C1-подобного 1)

Дополнительно к вышеуказанным эффектам, эфиры фибратов снижают печеночный липогенез, связываясь в печеночным X рецептором (ПХР), подавляя ПХР опосредованный липогенез. Более того, кроме влияния на липидный обмен, фибраты могут оказывать антиатерогенное действие по нижеследующим механизмам:

- Фенофибрат снижает уровень С-реактивного белка, интерлейкина 6 и липопротеин ассоциированной фосфолипазы А2, трех маркеров воспаления;

- Фенофибрат снижает активность матриксной металлопротеиназы и может усиливать стабильность тромбоцитов

- Фенофибрат, но вероятно не другие производные фибриновой кислоты, стимулируют синтез сосудистой эндотелиальной NO синтетазы

- Производные фибриновой кислоты ограничивают повышение стимулируемое инсулином ингибитора активатора плазминогена типа 1, что улучшает фибринолитическую активность при СД2, для которого хараткерна гиперинсулинемия

Фенофибрат более эффективно, чем гемфиброзил снижает уровень ХС-ЛПНП у больных с исходно повышенным уровнем ЛПНП и снижает уровень ХС, не входящий в ХС-ЛПВП у больных с гипертриглицеридемией. Фенофибрат может быть полезен для снижения уровня ЛПНП у больных с низким уровнем ТГ в тех случаях, когда статины, никотиновая кислота и СКЖК оказались неэффективны. Фенофибрат снижает уровень мочевой кислоты, повышая выведение уратов

Взаимодействие с другими препаратами. В целом фибраты должны с осторожностью использоваться совместно со статинами, так как при этом возрастает риск миопатий и рабдомиолиза. Так как фибраты прочно связываются с альбумином, то усиливают действие варфарина.

Препараты, дозы и схемы лечения

ФЕНОФИБРАТ (FENOFIBRATE)

Фармакокинетика. После приема фенофибрата внутрь максимум концентрации достигается через 5 ч. В тканях фенофибрат превращается в активный метаболит – фенофиброевую кислоту. Метаболизируется в печени. Период полувыведения составляет 20 ч. Выводится почками и через кишечник. Не кумулирует; не выводится при гемодиализе.

Режим дозирования. Внутрь взрослым - 200-400 мг/сут. в 3 приема. Препараты, содержащие микронизированный фенофибрат, назначают из расчета 200 мг фенофибрата 1 раз/сут. во время одного из основных приемов пищи.

ГЕМФИБРОЗИЛ (GEMFIBROZIL)

Фармакокинетика, Гемфиброзил хорошо абсорбируется из ЖКТ после приема внутрь,

максимум концентрации достигается в течение 1-2 ч. Период полувыведения после приема однократной дозы составляет 1,5 ч, после приема многократных доз – 1,3 ч. Выводится в основном почками (70%) в неизмненом виде; 6% - с желчью.

Режим дозирования. Внутрь - по 600 мг 2 раза/сут. (утром и вечером) или по 900 мг 1 раз/сут (вечером). Принимают за 30 мин до еды. Курс лечения - несколько месяцев, при необходимости проводят повторные курсы. Максимальная суточная доза составляет 1.5 г.

Терапевтическая эффективность, недостатки и побочные эффекты. Клиническая эффективность фибратов изучалась в целом спектре клинических исследований. С учетом полученных в них данных можно сделать следующие выводы:

- Ретроспективный анализ данных HHT (Helsinky Heart Trial, гемфиброзил) показал, что наибольшие преимущества у гемфиброзила отмечаются в специфической группе высокого риска: у которых одновременно очень высокий коэффициент ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП (>5) и уровень ТГ>200 мг%. В этой группе вызывал 71% снижение риска ССБ.

- В исследовании VA-HIT (Veteran Affears HDL Interventin Trial), вместе с тем была показана высокая эффективность гемфиброзила при разной степени нарушения углеводного обмена – от нарушенной толерантности до явного диабета.

- В исследовании DIAS (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) фенофибрат у больных СД2 вызывал замедление прогрессирования атеросклероза, что было показано ангиографически;

- Преимущества лечения фенофибратом при СД2 было показано и в исследовании FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes).

С учетом полученных данных целесообразность лечения больных СД2 фибратами считается доказанной. На сегодня статины при диабете являются препаратами первого выбора. Фибраты резонно назначать тем больным, которые не переносят статины или как часть комбинированной терапии у больных с тяжелой смешанной гиперлипидемией с повышенным уровнем ХС-ЛПНП. При этом в комбинации преимущество среди фибратов отдается фенофибрату.

Фибраты (особенно фенофибрат) могут использоваться и для снижения уровня ЛПНП у больных с очень низким уровнем ТГ, но для этой цели предпочтение отдается препаратам других классов – статины, никотиновая кислота и СКЖК.

Для достижения максимального эффекта требуется лечения фибратами до 3-6 мес.

Поскольку фибраты повышают риск развития холелитиза, их не следует назначать больным диабетом с нарушенной моторикой желчевыводящих путей вследствие диабетической автономной нейропатии.

Фибраты элиминируются преимущественно почками и потому нужно особое внимание обращать на степени прогрессирования у больных диабетом нефропатии, а также у пожилых больных. Фибраты не назначаются беременным и в период лактации.

Желудочно-кишечные расстройства являются наиболее частым побочным эффектом лечения фибратами и включают диспепсию, тошноту, рвоту, запор или понос, боль в животе и повышенное образование газов. У 2-3% больных появляются кожные высыпания. На фоне лечения гемфиброзилом развиваются и побочные эффекты со стороны нервной системы – головокружение, сонливость, нечеткость зрения, периферическая нейропатия, депрессия, нарушения со стороны либидо и эректильная дисфункция. 


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры