Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Терминальная стадия болезни почек
(хроническая почечная недостаточность)

На последней, V, стадии ХБП, т.е. при хронической почечной недостаточности (ХПН), для продления жизни необходим диализ или трансплантация почек. В последнем случае уремические больные с диабетом получают большую степень реабилитации, чем в случае перитонеального диализа или стационарного гемодиализа. Терапия индивидуализируется в зависимости от особенностей течения болезни и семейного окружения. Достоинства и недостатки этих методов лечения нужно обсуждать с больным и его семьей задолго до развития почечной недостаточности. Перспектива такого лечения не должна быть сюрпризом. Выбор конкретного метода лечения зависит от больного, его семьи, нефролога и семейного врача (терапевта).

Показания к началу заместительной терапии следующие:

— СКФ<15 мл/мин/1,73 м2;

— калий сыворотки >6,5 мЭкв/л;

— тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких;

— нарастание белково-энергетической недостаточности.

Также указывают, что абсолютным показанием к диализу или трансплантации является сывороточный креатинин <6 мг%, а также острые симптомы уремии (уремический перикардит, не поддающаяся лечению гипертензия, мышечные нарушения). Более субъективные показания включают в себя прогрессирование летаргии, тошноту и рвоту, прогрессирование ретинопатии и нейропатии. Важно не откладывать начало диализа у больного диабетом. Не имеет значения, какой тип заместительной почечной терапии будет выбран: оптимальная реабилитация больного с почечной недостаточностью требует, чтобы усилия были направлены на выявление и контроль сопутствующих почечной недостаточности патологических состояний.

Почечный диализ

Среди различных методов почечного диализа гемодиализ чаще всего используют у больных диабетом, хотя перитонеальный диализ тоже с успехом применяется. Некоторые больные, использующие перитонеальный диализ, вводят инсулин в диализат, что может улучшить контроль гликемии, который нарушается из-за высокого содержания декстрозы в диализате. Эффект отчасти объясняется и более физиологичным первичным его поступлением — в портальную систему печени, а не в системный кровоток (см. выше). Но поскольку алгоритмы такого введения инсулина не верифицированы, этот метод инсулинотерапии применять, с моей точки зрения, нецелесообразно. Перитонеальный диализ позволяет поддерживать более мобильный образ жизни. Лечение сопутствующей почечной недостаточности анемии эритропэтином и его аналогами заметно улучшает самочувствие больного.

У больных сахарным диабетом на диализе:

Целевой уровень А1с

- < 7,5% у молодых больных без выраженных сердечно-сосудистых осложнений;

- 7,5—8,0% у больных с тяжелой формой ИБС или ДР.

Контроль АД:

- до диализа и между сеансами диализа 120/80—140/90 мм рт.ст.;

- препаратами первого ряда остаются ингибиторы АПФ и БРА.

Ведение анемии:

- целевой уровень гемоглобина крови ≥11 г%, но ≤ 12 г%;

- лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета), и препаратами железа (пероральными или парентеральными);

- эритропоэтин назначают только после устранения железодефицита.

Трансплантация почек

С тех пор как успех трансплантации почки у больного диабетом сравнялся с больными без диабета, этот метод лечения стал методом выбора при почечной недостаточности на фоне диабета. В связи с этим почечный диализ должен был бы рассматриваться как способ ожидания трансплантации, если бы она была общедоступна, хотя бы в принципе.

Почка от живого донора (от ближайших родственников либо доноров-неродственников), в отличие от трупной почки, дает больший процент выживаемости органа, но эти различия сокращаются с совершенствованием техники сохранения трупной почки. Решение о том, что выбирать для трансплантации, до сих пор принимается нелегко, и больной должен быть хорошо осведомлен относительно шансов неуспеха операции, риска иммуносупрессивной терапии и возможности развития в трансплантированной почке ДН. Этот риск означает, что больной должен быть согласен на работу по программе интенсивного посттрансплантационного гликемического контроля. Также серьезно должна быть обсуждена возможность одновременной трансплантнации почки и поджелудочной железы для идельного контроля сахарного диабета, прежде всего у больного СД1. Хотя эта комбинированное замещение органов увеличивает краткосрочную смертность после операции, но у правильно подобранных больных период долгосрочной реабилитации оказывается больше.

Принципы лечения ДН обобщены в табл. 5.

Таблица .5

Принципы лечения ДН в зависимости от стадии диабетической нефропатии. ИАПФ — ингибиторы ангиотензин превращающего фермента; 
БРА — блокаторы ангиотензиновых рецепторов; БКК — блокаторы кальциевых каналов, НДГП — недигидропиридиновый

Методы лечения

Принципы лечения

Микроальбуминурии

Протеинурии

ХПН

Оптимальная компенсация углеводного обмена

А1с < 7%

Умеренное ограничение животного белка

1,0 г/кг/сут

0,8 г/кг/сут

0,7—0,8 г/кг/сут

ИАПФ или БРА

Постоянно, противопоказаны при беременности и лактации

— при СД1 ИАПФ (БРА при непереносимости ИАПФ) постоянно

— при СД2 БРА (ИАПФ при непереносимости БРА) постоянно

— доза блокаторов РАС уменьшается при СКФ<30 мл/мин/ 1,73 м2

Комбинированная антигипертензивная терапия

Ингибиторы ИАПФ или БРА +диуретики, БКК, β-блокаторы

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

— Нолипрел (ИАПФ+индапамид-ретард)

— Тарка (ИАПФ+БКК-НДГП)

Гликозоаминогликаны (сулодексид)

При отсутствии противопоказаний

Коррекция дислипидемии

Статины

Коррекция анемии

Средства, стимулирующее эритропоэз, препараты железа

Коррекция гиперкалиемии

+

Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена

+

При нефротическом синдроме и уровне альбумина в сыворотке крови < 2,3 г/л

Внутривенное капельное введение раствора альбумина

Рентгеноконтрастные процедуры

Соблюдать осторожность

Контроль статуса питания

+

+

Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты)

+


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры