Пользователь
Терминальная стадия болезни почек
(хроническая почечная недостаточность)
На последней, V, стадии ХБП, т.е. при хронической почечной недостаточности (ХПН), для продления жизни необходим диализ или трансплантация почек. В последнем случае уремические больные с диабетом получают большую степень реабилитации, чем в случае перитонеального диализа или стационарного гемодиализа. Терапия индивидуализируется в зависимости от особенностей течения болезни и семейного окружения. Достоинства и недостатки этих методов лечения нужно обсуждать с больным и его семьей задолго до развития почечной недостаточности. Перспектива такого лечения не должна быть сюрпризом. Выбор конкретного метода лечения зависит от больного, его семьи, нефролога и семейного врача (терапевта).
Показания к началу заместительной терапии следующие:
— СКФ<15 мл/мин/1,73 м2;
— калий сыворотки >6,5 мЭкв/л;
— тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких;
— нарастание белково-энергетической недостаточности.
Также указывают, что абсолютным показанием к диализу или трансплантации является сывороточный креатинин <6 мг%, а также острые симптомы уремии (уремический перикардит, не поддающаяся лечению гипертензия, мышечные нарушения). Более субъективные показания включают в себя прогрессирование летаргии, тошноту и рвоту, прогрессирование ретинопатии и нейропатии. Важно не откладывать начало диализа у больного диабетом. Не имеет значения, какой тип заместительной почечной терапии будет выбран: оптимальная реабилитация больного с почечной недостаточностью требует, чтобы усилия были направлены на выявление и контроль сопутствующих почечной недостаточности патологических состояний.
Почечный диализ
Среди различных методов почечного диализа гемодиализ чаще всего используют у больных диабетом, хотя перитонеальный диализ тоже с успехом применяется. Некоторые больные, использующие перитонеальный диализ, вводят инсулин в диализат, что может улучшить контроль гликемии, который нарушается из-за высокого содержания декстрозы в диализате. Эффект отчасти объясняется и более физиологичным первичным его поступлением — в портальную систему печени, а не в системный кровоток (см. выше). Но поскольку алгоритмы такого введения инсулина не верифицированы, этот метод инсулинотерапии применять, с моей точки зрения, нецелесообразно. Перитонеальный диализ позволяет поддерживать более мобильный образ жизни. Лечение сопутствующей почечной недостаточности анемии эритропэтином и его аналогами заметно улучшает самочувствие больного.
У больных сахарным диабетом на диализе:
Целевой уровень А1с
- < 7,5% у молодых больных без выраженных сердечно-сосудистых осложнений;
- 7,5—8,0% у больных с тяжелой формой ИБС или ДР.
Контроль АД:
- до диализа и между сеансами диализа 120/80—140/90 мм рт.ст.;
- препаратами первого ряда остаются ингибиторы АПФ и БРА.
Ведение анемии:
- целевой уровень гемоглобина крови ≥11 г%, но ≤ 12 г%;
- лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета), и препаратами железа (пероральными или парентеральными);
- эритропоэтин назначают только после устранения железодефицита.
Трансплантация почек
С тех пор как успех трансплантации почки у больного диабетом сравнялся с больными без диабета, этот метод лечения стал методом выбора при почечной недостаточности на фоне диабета. В связи с этим почечный диализ должен был бы рассматриваться как способ ожидания трансплантации, если бы она была общедоступна, хотя бы в принципе.
Почка от живого донора (от ближайших родственников либо доноров-неродственников), в отличие от трупной почки, дает больший процент выживаемости органа, но эти различия сокращаются с совершенствованием техники сохранения трупной почки. Решение о том, что выбирать для трансплантации, до сих пор принимается нелегко, и больной должен быть хорошо осведомлен относительно шансов неуспеха операции, риска иммуносупрессивной терапии и возможности развития в трансплантированной почке ДН. Этот риск означает, что больной должен быть согласен на работу по программе интенсивного посттрансплантационного гликемического контроля. Также серьезно должна быть обсуждена возможность одновременной трансплантнации почки и поджелудочной железы для идельного контроля сахарного диабета, прежде всего у больного СД1. Хотя эта комбинированное замещение органов увеличивает краткосрочную смертность после операции, но у правильно подобранных больных период долгосрочной реабилитации оказывается больше.
Принципы лечения ДН обобщены в табл. 5.
Таблица .5
Принципы лечения ДН в зависимости от стадии диабетической нефропатии. ИАПФ — ингибиторы ангиотензин превращающего фермента;
БРА — блокаторы ангиотензиновых рецепторов; БКК — блокаторы кальциевых каналов, НДГП — недигидропиридиновый
Методы лечения
Принципы лечения
Микроальбуминурии
Протеинурии
ХПН
Оптимальная компенсация углеводного обмена
А1с < 7%
Умеренное ограничение животного белка
1,0 г/кг/сут
0,8 г/кг/сут
0,7—0,8 г/кг/сут
ИАПФ или БРА
Постоянно, противопоказаны при беременности и лактации
— при СД1 ИАПФ (БРА при непереносимости ИАПФ) постоянно
— при СД2 БРА (ИАПФ при непереносимости БРА) постоянно
— доза блокаторов РАС уменьшается при СКФ<30 мл/мин/ 1,73 м2
Комбинированная антигипертензивная терапия
Ингибиторы ИАПФ или БРА +диуретики, БКК, β-блокаторы
Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов
—
— Нолипрел (ИАПФ+индапамид-ретард)
— Тарка (ИАПФ+БКК-НДГП)
Гликозоаминогликаны (сулодексид)
При отсутствии противопоказаний
—
Коррекция дислипидемии
Статины
Коррекция анемии
Средства, стимулирующее эритропоэз, препараты железа
Коррекция гиперкалиемии
—
—
+
Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена
—
—
+
При нефротическом синдроме и уровне альбумина в сыворотке крови < 2,3 г/л
—
Внутривенное капельное введение раствора альбумина
Рентгеноконтрастные процедуры
Соблюдать осторожность
Контроль статуса питания
—
+
+
Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты)
+
Терминальная стадия болезни почек
(хроническая почечная недостаточность)
На последней, V, стадии ХБП, т.е. при хронической почечной недостаточности (ХПН), для продления жизни необходим диализ или трансплантация почек. В последнем случае уремические больные с диабетом получают большую степень реабилитации, чем в случае перитонеального диализа или стационарного гемодиализа. Терапия индивидуализируется в зависимости от особенностей течения болезни и семейного окружения. Достоинства и недостатки этих методов лечения нужно обсуждать с больным и его семьей задолго до развития почечной недостаточности. Перспектива такого лечения не должна быть сюрпризом. Выбор конкретного метода лечения зависит от больного, его семьи, нефролога и семейного врача (терапевта).
Показания к началу заместительной терапии следующие:
— СКФ<15 мл/мин/1,73 м2;
— калий сыворотки >6,5 мЭкв/л;
— тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких;
— нарастание белково-энергетической недостаточности.
Также указывают, что абсолютным показанием к диализу или трансплантации является сывороточный креатинин <6 мг%, а также острые симптомы уремии (уремический перикардит, не поддающаяся лечению гипертензия, мышечные нарушения). Более субъективные показания включают в себя прогрессирование летаргии, тошноту и рвоту, прогрессирование ретинопатии и нейропатии. Важно не откладывать начало диализа у больного диабетом. Не имеет значения, какой тип заместительной почечной терапии будет выбран: оптимальная реабилитация больного с почечной недостаточностью требует, чтобы усилия были направлены на выявление и контроль сопутствующих почечной недостаточности патологических состояний.
Почечный диализ
Среди различных методов почечного диализа гемодиализ чаще всего используют у больных диабетом, хотя перитонеальный диализ тоже с успехом применяется. Некоторые больные, использующие перитонеальный диализ, вводят инсулин в диализат, что может улучшить контроль гликемии, который нарушается из-за высокого содержания декстрозы в диализате. Эффект отчасти объясняется и более физиологичным первичным его поступлением — в портальную систему печени, а не в системный кровоток (см. выше). Но поскольку алгоритмы такого введения инсулина не верифицированы, этот метод инсулинотерапии применять, с моей точки зрения, нецелесообразно. Перитонеальный диализ позволяет поддерживать более мобильный образ жизни. Лечение сопутствующей почечной недостаточности анемии эритропэтином и его аналогами заметно улучшает самочувствие больного.
У больных сахарным диабетом на диализе:
Целевой уровень А1с
- < 7,5% у молодых больных без выраженных сердечно-сосудистых осложнений;
- 7,5—8,0% у больных с тяжелой формой ИБС или ДР.
Контроль АД:
- до диализа и между сеансами диализа 120/80—140/90 мм рт.ст.;
- препаратами первого ряда остаются ингибиторы АПФ и БРА.
Ведение анемии:
- целевой уровень гемоглобина крови ≥11 г%, но ≤ 12 г%;
- лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета), и препаратами железа (пероральными или парентеральными);
- эритропоэтин назначают только после устранения железодефицита.
Трансплантация почек
С тех пор как успех трансплантации почки у больного диабетом сравнялся с больными без диабета, этот метод лечения стал методом выбора при почечной недостаточности на фоне диабета. В связи с этим почечный диализ должен был бы рассматриваться как способ ожидания трансплантации, если бы она была общедоступна, хотя бы в принципе.
Почка от живого донора (от ближайших родственников либо доноров-неродственников), в отличие от трупной почки, дает больший процент выживаемости органа, но эти различия сокращаются с совершенствованием техники сохранения трупной почки. Решение о том, что выбирать для трансплантации, до сих пор принимается нелегко, и больной должен быть хорошо осведомлен относительно шансов неуспеха операции, риска иммуносупрессивной терапии и возможности развития в трансплантированной почке ДН. Этот риск означает, что больной должен быть согласен на работу по программе интенсивного посттрансплантационного гликемического контроля. Также серьезно должна быть обсуждена возможность одновременной трансплантнации почки и поджелудочной железы для идельного контроля сахарного диабета, прежде всего у больного СД1. Хотя эта комбинированное замещение органов увеличивает краткосрочную смертность после операции, но у правильно подобранных больных период долгосрочной реабилитации оказывается больше.
Принципы лечения ДН обобщены в табл. 5.
Таблица .5
|
Методы лечения |
Принципы лечения | ||
|
Микроальбуминурии |
Протеинурии |
ХПН | |
|
Оптимальная компенсация углеводного обмена |
А1с < 7% | ||
|
Умеренное ограничение животного белка |
1,0 г/кг/сут |
0,8 г/кг/сут |
0,7—0,8 г/кг/сут |
|
ИАПФ или БРА |
Постоянно, противопоказаны при беременности и лактации |
— при СД1 ИАПФ (БРА при непереносимости ИАПФ) постоянно — при СД2 БРА (ИАПФ при непереносимости БРА) постоянно — доза блокаторов РАС уменьшается при СКФ<30 мл/мин/ 1,73 м2 | |
|
Комбинированная антигипертензивная терапия |
Ингибиторы ИАПФ или БРА +диуретики, БКК, β-блокаторы | ||
|
Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов |
— |
— Нолипрел (ИАПФ+индапамид-ретард) — Тарка (ИАПФ+БКК-НДГП) | |
|
Гликозоаминогликаны (сулодексид) |
При отсутствии противопоказаний |
— | |
|
Коррекция дислипидемии |
Статины | ||
|
Коррекция анемии |
Средства, стимулирующее эритропоэз, препараты железа | ||
|
Коррекция гиперкалиемии |
— |
— |
+ |
|
Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена |
— |
— |
+ |
|
При нефротическом синдроме и уровне альбумина в сыворотке крови < 2,3 г/л |
— |
Внутривенное капельное введение раствора альбумина | |
|
Рентгеноконтрастные процедуры |
Соблюдать осторожность | ||
|
Контроль статуса питания |
— |
+ |
+ |
|
Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) |
+ | ||
