Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Определение, скрининг и диагностика диабетической нефропатии

Клиническим диагностическим признаком диабетической нефропатии является протеинурия/микроальбуминурия у больного сахарным диабетом. Т.е. в клинической практике для диагностики диабетической нефропатии достаточно исследования альбуминурии (табл.2). Кроме протеинурии и микроальбуминурии выделяют также нефротический уровень экскреции белка: > 3500 мг/г креатинина, или > 3500 мг/сут, или > 2500 мг/мин.

Таблица 2

Диагностические критерии альбуминурии. Микроальбуминурия и протеинурия считаются доказанными, 
если обнаружены в двух исследованиях в течение месяца (российские стандарты) или дважды в течение 3—6 месяцев по рекомендации 
Американской Диабетической Ассоциации

Стадии

Альбуминурия

Концентрация альбумина в моче

(мг/л)

Соотношение альбумин/креатинин мочи

(мг/ммоль)

Утренняя
порция

(мкг/мин)

За

сутки

(мг)

муж.

жен.

Нормоальбуминурия

<20

<30

<20

<2,5

<3,5

Микроальбуминурия

20—200

30—300

20—200

2,5—25,0

3,5—25,0

Протеинурия

>200

>300

>200

>25

Итак, исходя из вышесказанного логика построения клинического диагноза в данном случае следующая. Если у больного сахарным диабетом выявляют любые признаки хронической болезни почек, то у него ХБП, но если при этом обнаруживают микроальбуминурию/протеинурию, то диагноз ХБП комбинируется с диагнозом диабетической нефропатии. И в обратном порядке: если у больного диабетом нет микроальбуминурии/протеинурии, то у него и нет диабетической нефропатии, а лишь ХБП, если присутствуют другие, кроме протеинурии, признаки хронической болезни почек.

Далее, когда у больного обнаружены лабораторные или инструментальные диагностические признаки ХБП, то уточняют степень нарушения функции почек, используя для этого общепринятую классификацию стадий ХБП по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В некоторых случаях нарушение СКФ может оказаться первым, а иногда и единственным диагностическим признаком ХБП, так как легко вычисляется по данным рутинного исследования уровня креатина крови, который у больного диабетом исследуется в плановом порядке, особенно при поступлении в стационар (см. расчетные формулы ниже).

Убывающую при прогрессировании ХБП скорость клубочковой фильтрации (СКФ) разделяют на 5 стадий, начиная с 90 мл/мин/(1,73 кв. м пов. тела) и далее с шагом в 30 до III стадии и с шагом 15 — с III до последней, V стадии.

СКФ может быть рассчитана различными методами:

— формула Кокрофта—Голта (необходимо приводить к стандартной поверхности тела 1,73 м2)

СКФ (мл/мин) = {[88 x (140 – возраст) x масса тела (кг)]/(72 x креатинин сыворотки (мкмоль/л)}x 0,85 (для женщин)

Пример (женщина 55 лет, вес 76 кг, креатинин 90 мкмоль/л):

СКФ = {[88 x (140 – 55) x 76]/(72 x 90)} x 0,85 = 76 мл/мин;

— формула MDRD

СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 186 x (креатинин сыворотки в мг%)-1,154 x 
x (возраст)-0,203 x 0,742 (для женщин)

Таблица 3

Стадии диагностированной хронической болезни почек (ХБП) 
в зависимости от скорости клубочкой фильтрации (СКФ)

Стадии ХБП/ДБП

СКФ
мл/мин/1,73 м2

Описание стадий ХБП

1

≥ 90

ХБП с нормальной СКФ

2

89—60

ХБП с умеренным снижением СКФ

3

59—30

ХБП со средним снижением СКФ

4

29—15

ХБП с выраженным снижением СКФ

5

< 15

Почечная недостаточность

Поскольку у диабетической нефропатии нет стадий нарушения функции почек, то этот диагноз всегда сопровождается и диагнозом ХБП I—IV стадий. С учетом вышесказанного и в соответствии с российскими стандартами, у больного СД, у которого выявляется микроальбуминурия или протеинурия, диагностируется диабетическая нефропатия (ДН). При этом у больного с ДН должна быть уточнена функциональная стадия ХБП, после чего все диагнозы ДН разбивает на 2 группы:

- диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП I (II, III или IV);

- диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП II (III или IV);

- диабетическая нефропатия, стадия ХПН (нарушена азотвыделительная функция почек).

Когда у больного нет микроальбуминурии/протеинурии, тогда и диагноза диабетической нефропатии, казалось бы, нет. При этом в последних международных рекомендациях указано, что диагноз диабетической нефропатии может быть установлен у больного диабетом, когда СКФ у него < 60 мл/мин/1,73 м2 (III и выше стадия) и других, кроме сахарного диабета, причин поражения почек не выявлено. В результате могут быть сформулированы и такие диагнозы:

- диабетическая нефропатия, ХБП III (IV или V).

Частота микроальбуминурии колеблется от 7 до 22% при СД1 и от 6,5 до 42% при СД2 в зависимости от популяции. Динамика микроальбуминурии до стадии макроальбуминурии является независимым фактором риска прогрессирования ХБП и снижения СКФ; микроальбуминурия сама по себе ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В связи с этим рекомендуется скрининг на микроальбуминурию и СКФ у всех больных СД1 через 5 лет после возникновения диабета и далее ежегодно, а у больных СД2 — сразу после установления диагноза и далее ежегодно.

Полный набор методов обследования больного диабетом в зависимости от стадии ДН представлен в табл.4.

Таблица 4

Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Методы исследования

Частота исследования в зависимости от стадии ДН

Микроальбуминурии

Протеинурии

ХПН

А1с

1 раз в 3 месяца

Альбуминурия/
Протеинурия

1 раз в 6 месяцев

1 раз в месяц

АД (домашний мониторинг)

Ежедневно (утро—вечер)

Креатинин и мочевина сыворотки

1 раз в год

1 раз в 6 месяцев

1 раз в месяц

СКФ

1 раз в год

1 раз в 6 месяцев

1 раз в месяц

Альбумин сыворотки

1 раз в 6 месяцев

1 раз в месяц

Липиды сыворотки

1 раз в год при нормальных значениях; 1 раз в 3 месяца при лечении статинами

1 раз в 3 месяца

Гемоглобин

1 раз в 6 месяцев

1 раз в 3 месяца

Железо сыворотки

При выявлении анемии 1 раз в 6 месяцев

(чаще в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)

При выявлении анемии 1 раз в 3 месяца (чаще в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)

Ферритин сыворотки

Насыщение трансферрина железом

Кальций плазмы (общий и ионизированный), фосфор

1 раз в 3 месяца

Паратгормон

1 раз в 3 месяца

ЭКГ+нагрузочные тесты, Эхо-КГ

По рекомендации кардиолога

Денситометрии

1 раз в год

Глазное дно

По рекомендации окулиста

Осмотр стоп

При каждом посещении врача

Исследование автономной сенсорной нейропатии

По рекомендации невролога

Консультация невролога

1 раз в 6 месяцев

Маркеры вирусных гепатитов

1 раз в 6 месяцев


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры