Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Организация офтальмологического обследования больного с диабетической ретинопатией

Раннее диагностирование и лечение диабетической ретинопатии чрезвычайно важно для ее прогноза, но не более половины больных сахарным диабетом получают адекватную офтальмологическую помощь.

Изменения сетчатки, характерные для диабетической ретинопатии, нередко локализуются в пределах видимости прямого монокулярного офтальмоскопа. В связи с этим прямая монокулярная офтальмоскопия — простой и общедоступный метод исследования — может использоваться в качестве предварительного и обязательного метода обследования больных сахарным диабетом. Особенно в случае ограниченных ресурсов здравоохранения региона. Выявленные этим простым методом какие-либо характерные для диабетической ретинопатии изменения — повод для направления больного на специализированное и регулярное обследование у офтальмолога или оптометриста, специализирующихся на диагностировании диабетической ретинопатии. Показано, что не специалист по глазным болезням пропускает существенные проявления ретинопатии, особенно если игнорирует обязательное условие исследования — расширение зрачка. Следует заметить, что выраженные изменения сетчатки (в том числе и пролиферативные) могут локализоваться и вне пределов видимости прямого монокулярного офтальмоскопа. В связи с этим при первой же возможности каждый больной сахарным диабетом должен пройти полноценное офтальмологическое обследование.

Обнаруженные с помощью непрямой офтальмоскопии проявления ретинопатии хорошо коррелируют с реальным состоянием сетчатки глаза и служат рекомендацией для оперативного обследования больного. Но если в этом методе не выявляют изменений на глазном дне, это не освобождает больного от планового расширенного офтальмологического обследования, в котором могут быть выявлены характерные для сахарного диабета поражения глаз.

Больные СД1 через 3—5 лет после начала болезни, а больные СД2 с момента диагностирования болезни должны проходить ежегодное детальное обследование у офтальмолога, которое включает:

- общее наружное обследование глаз и определение их подвижности;

- определение остроты зрения каждого глаза и, при необходимости, подбор корректирующих линз, в том числе и астигматических;

- измерение внутриглазного давления;

- биомикроскопическое исследование с помощью щелевой лампы хрусталика и стекловидного тела;

- исследование сетчатки монокулярным прямым и бинокулярным непрямым методами после расширения зрачка;

- офтальмоскопию с использованием щелевой лампы, направленную на диагностику макулярного отека;

- при подозрении на неоваскуляризацию и для дифференциальной диагностики глаукомы — осмотр угла передней камеры глаза, периферии и центральных отделов сетчатки с помощью контактных линз.

Больному с любыми проявлениями макулярного отека, тяжелой непролиферативной (препролиферативной) ретинопатии или любой пролиферативной ретинопатии следует немедленно проконсультироваться у офтальмолога, который имеет опыт лечения диабетической ретинопатии (ретинальный специалист). Дополнительное обследование назначают по специальным показаниям. Оно включает фотоснимки сетчатки (фоторегистрация), которые используют для документирования повреждений, внутривенную флуоресцентную ангиографию, электрофизиологическое исследование функционального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки, а также измерение полей зрения (периметрия) и оптическую когерентную томографию сетчатки.

Суть метода ангиографии заключается в том, что в локтевую вену вводят флуоресцентную краску, которая делает ретинальную сосудистую сеть фотоконтрастной. Это позволяет на полученных с помощью скоростного фотографирования снимках сетчатки оценить ретинальное кровообращение. Обычно оба глаза исследуют одновременно после однократного введения краски.

Флуоресцентная ангиография — клинически полезный метод исследования для планирования лечения методом фотокоагуляции макулярного отека. Хотя она диагностически более чувствительна, чем офтальмоскопия или цветные фотографии глазного дна, минимальные изменения, выявляемые этим методом, редко имеют критическое значения для выбора метода лечения. В связи с этим внутривенную флуоресцентную ангиографию не следует использовать в качестве скринингового теста при ежегодном обследовании больного диабетом.

В российских стандартах рекомендовано следующее обследование больным с диабетической ретинопатией.

Обязательное:

- определение остроты зрения (визометрия);

- измерение внутриглазного давления (тонометрия);

- биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;

- офтальмоскопия сред и глазного дна при расширенном зрачке.

Дополнительные методы:

- фотографирование глазного дна;

- флуоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки;

- УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике;

- электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки;

- осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия);

- измерение полей зрения (периметрия);

- оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки.

В российских стандартах представлена этапность диагностики и лечения диабетической ретинопатии с указанием медицинских служб наблюдения за течением диабетической ретинопатии. Выявлением групп риска диабетической ретинопатии занимается эндокринолог (диабетолог), а офтальмологическим обследованием, определением стадии диабетической ретинопатии, выявлении факторов риска потери зрения, выбором специфического метода ее лечения — офтальмолог. Заметим, что в задачу эндокринолога не входит осмотр глазного дна, а лишь своевременное направление больного диабетом к окулисту. Необходимость в консультации окулиста определяется длительностью заболевания, планом обследования, а также жалобами больного на зрение или возможным ухудшением зрения при смене или интенсификации сахароснижающей терапии.

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии (ДР) в России рекомендуется следующая частота осмотра больного сахарным диабетом:

Стадии ДР

Частота осмотра

ДР нет

Не менее 1 раза в год

Непролиферативная ДР

Не менее 2 раз в год

Непролиферативная ДР с макулопатией

По показаниям, но не менее 3 раз в год

Препролиферативная ДР

3—4 раза в год

Пролиферативная ДР

По показаниям, но не менее 3—4 раз в год

Терминальная ДР

По показаниям

Регресс после фотокоагуляции

По показаниям, но не менее 3—4 раз в год


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры