Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Алгоритм лечения СД2 2011 года Российской Ассоциации Эндокринологов
Прежде всего, установлены целевые значения HbA1c, которые тем выше, чем больше возраст и наличие тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий (табл. 2)
Табл. 2. Выбор целевых значений HbA1c с учетом возраста больного, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий.
 

 

Показатели

Возраст или ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)

Молодой

Средний

Пожилой или

ОПЖ<5 лет

Тяжелые осложнения сахарного диабета и/или высокий риск развития тяжелых гипогликемий

Нет

Есть

Нет

Есть

Нет

Есть

Целевые значения HbA1c (%)

≤ 6,5

6,6-7,0

7,1-7,5

7,6-8,0


  • возрастная градация, которую пока качественная;
  • расчет ожидаемая продолжительность жизни;
  • перечень и критерии тяжести осложнений сахарного диабета;
  • критерии риска тяжелой гипогликемии.
  • сульфаниламидные препараты;
  • глиниды;
  • пиоглитазон;
  • ингибиторы альфа-глюкозидазы

 

Метформин

Пиоглитазон

СА

Глиниды

Акарбоза

иДПП-4

аГПП-1

Баз. инс.

Метформин

 

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Пиоглитазон

 

 

Да

Да

Да

Да

Да

Да

СА

 

 

 

Нет

Да

Да

Да

Да

Глиниды

 

 

 

 

Да

Да

Да

Да

Акарбоза

 

 

 

 

 

Да

Да

Да

иДПП-4

 

 

 

 

 

 

Нет

Да

аГПП-1

 

 

 

 

 

 

 

НЗ

Баз. инс.

 

 

 

 

 

 

 

 

Российские рекомендации были опубликованы в журнале «Сахарный диабет» в 2011 году (№ 1, стр. 95-105) под названием Проект «Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа», авторы Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Мкртумян А.М., Петунина Н.А., Сухарева О.Ю. (полный его текст можно найти, например, на Сайтеhttp://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea2011.pdf). В этом разделе представим ключевые моменты этих рекомендаций, которые определяют выбор той или иной сахароснижающей терапии.

В этой таблице четыре параметра требуют уточнения:

Из этих четырех параметров уточнен в статье только критерий риска развития тяжелой гипогликемии: пожилые; с длительным течением диабета; с нарушением распознавания симптомов гипогликемии; со сниженной функцией почек и печени; получающие бета-блокаторы. Остальные пока не уточнены и может быть их следует так и оставить достаточно обобщенными, поскольку врач имеет дело с довольно сложным объектом для принятия решений – больной человек и комплекс средств влияния на его болезнь (сахароснижающие препараты, в данном случае). Отсюда часто невозможно дать врачу очень жесткие критерии для принятия решений, так как в этом случае они смогут быть применены к очень ограниченной части больных. А цель данной статьи – охватить, по возможности, всех больных сахарным диабетом 2 типа. С этой точки зрения и следует, как мне кажется, воспринимать недостаточную определенность некоторых критериев выбора оптимальной сахароснижающей терапии.

Далее в статье представлены три алгоритма подбора сахароснижающей терапии при СД2 в зависимости от обнаруженного уровня HbA1c. С моей точки зрения, они излишне усложнены и я позволил себе их упростить, но и после этого алгоритм лечения выглядит довольно сложным (рис.4), хотя при этом включает в себя все три, которые в статье представлены отдельно.

Замечу, что градации HbA1c в алгоритмах отличается от той, которая выбрана для целей лечения. В этом случае больные разделены на 3 группы, в зависимости от уровня HbA1c на начало сахароснижающей терапии («старт терапии» в статье). То есть «старт» - это терапия назначаемая так называемому «наивному», в плане сахароснижающей терапии, больному СД2, который ранее никаких сахароснижающий препаратов не получал. Итак, «старт терапии» – это лечение, назначаемое, как правило, на момент установления диагноза СД2, поскольку на сегодня лекарственная сахароснижающая терапия должна быть назначена с момента выявления СД2.

Из рис.4 хорошо видна логика составления алгоритма лекарственной сахароснижающей терапии СД2. Для выбора стартового лечения больные разделены на три группы, в зависимости от степени декомпенсации сахарного диабета – легкой (HbA1c≤7,5%), умеренной (7,5%<HbA1c≤9%) и выраженной (HbA1c>9%) (название степеней декомпенсации мое, авторское, и сделано для удобства изложения).

 Если у «наивного» больного СД2 декомпенсация диабета легкая, то назначается только один из сахароснижающих препаратов, но не инсулин. Если у «наивного» больного умеренная декомпенсация – сразу назначается два неинсулиновых сахароснижающих препарата (НИССП), но на усмотрение эндокринолога возможно и назначение инсулина в комбинации с НИССП (что названо «резерв» и от которого никакой отдельной ветви алгоритма не следует, что можно считать неявным игнорированием этого направления лечения). Если у «наивного» больного выраженная декомпенсация - назначается обязательно инсулин с или без НИССП.

Следует заметить, что после того, как были изобретены другие кроме инсулина инъекционные сахароснижающие препараты (Баета, Виктоза), исчезла возможность использовать термин «пероральные сахароснижающие препараты», как противопоставление инъекционным препаратам инсулина. В связи с этим в статье выбрано определение «инсулин±другие сахароснижающие препараты». Это слишком длинная для графика алгоритма фраза и я ее заменил на «неинсулиновые сахароснижающие препарата» или сокращенно НИССП (рис.4).

Интересной отличительной и логически оправданной особенностью российского алгоритма является зависимость оценки эффективности лечения от исходной степени декомпенсации СД2. Такая оценка, согласно алгоритму, должна проводится при назначении или смене сахароснижающей терапии не реже чем 1 раз в 6 мес. и ориентирована на уровень HbA1c, который необходимо контролировать каждые 3 мес .  Если исходно декомпенсация легкая, то эффективным считается сахароснижающее  лечение, когда уровень HbA1c снижается не менее чем на 0,5%, при умеренной ≥ 1% и выраженной ≥1,5% (рис.4). Такая градация логична, так как чем больше уровень HbA1c отличается от «идельного» целевого значения (≤6,5%), тем степень его снижения должна быть больше. Иначе время достижения целевых значений растянется на недопустимо длительное время у больных с умеренной и выраженной степенью декомпенсации углеводного обмена.

Если у больного с легкая или умеренная декомпенсация диабета, то логика подбора терапии совпадает – на каждом следующем этапе добавляется по одному НИССП (предел три по алгоритму) и при неэффективности максимально возможного сочетания НИССП, назначается инсулинотерапии с или без НИССП.

В случае выраженной декомпенсации СД2 алгоритм более изощрен и после старта распадается на две ветви. В случае неэффективности стартовой терапии, усиливается инсулинотерапия и больной остается исключительно на инсулинотерапии (без НИССП). Если же стартовая терапия оказалась успешной (в комбинации или без НИССП), то рекомендуется отмена инсулинотерапии и ведение больного на двух или трех НИССП. В случае неэффективности НИССП – снова назначается инсулинотерапия.

Относительно второго, послестартового и успешного этапа лечения выраженной декомпенсации СД2, возникает фактически ситуация перехода ведения больного на алгоритм лечения больных с исходно умеренной декомпенсацией СД2. Тем более, при снижении HbA1c на 1,5% после стартовой терапии, уровень HbA1c попадает, как правило, в диапазон 7,5-9%, характеризующий умеренную декомпенсацию сахарного диабета. Поскольку в статье предложен «Проект», то я позволю его улучшить, с моей точки зрения, и в этой части, в еще большей степени упростив алгоритм подбора сахароснижающей терапии

При переходе с последней ветви алгоритма, на вторую, темп снижения HbA1c тоже меняется с 1,5% на 1% . И я полагаю это тоже правильным, так как при умеренном повышенном уровне HbA1c (<9%), нет уже необходимости торопиться с компенсацией диабета, что тоже может привести к негативным последствиям, достаточно обстоятельно освещенным в статье. Ну и наконец, указан при умеренной декомпенсации очевидный алгоритм для «Инсулинотерапия в качестве резерва», отсутствующий в статье. Также разбиты на отдельные компоненты совмещенные признаки (например, «три препарата/±НИССП»), что не очень соответствует принципам формирования алгоритма действия, так как вносит элемент неопределенности.

Теперь, после того как разобраны принципы подбора сахароснижающей терапии при СД2, проанализируем выбор лекарственных препаратов, предлагаемый в статье.

Точно также как и в других современных алгоритмах лечения СД2 при назначении стартовой лекарственной терапии, если нет противопоказаний, всегда выбирается метформин или в качестве монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Кроме метформина, к препаратам первого ряда для старта терапии указаны в статье также ингибиторы ДПП-4 или агонисты рецепторов ГПП-1. Выбор препаратов первого ряда, следует полагать, основан на принципе мини-макса – «минимальный ущерб здоровью при максимальной пользе». Это становится очевидным, если сравнить препараты первого ряда с препаратами второго ряда (см. ниже) для стартовой терапии. И с этой точки зрения не совсем понятным является отнесение акарбозы к препаратам второго ряда, которая, в некоторых исследованиях с успехом применялась даже для индуцирования обратного развития ранних нарушений углеводного обмена. С моей точки зрения, она могла бы считаться препаратом первого выбора в стартовой терапии больных с легкими нарушениями углеводного обмена при непереносимости метформина, например, или препаратов инкретинового ряда.

В случае невозможности по той или иной причине назначить препараты первого ряда, рекомендуется в статье назначать альтернативные препараты для старта терапии:

Первые три препарата отнесены к альтернативным (препаратам второго выбора) из-за хорошо известных и описанных выше неблагоприятных побочных действий этих препаратов, по сравнению с препаратами первого выбора.

В статье приводится схема допустимых комбинаций сахароснижающих препаратов, в которой пропущены глиниды и акарбоза, возможно в виду ограничений, которые налагает изображение связей в виде графа (точек и стрелок между ними), который был выбран в статье в качестве наглядной схемы возможных комбинаций сахароснижающий препаратов. С учетом этих упущений, составлена табл.3, которая  позволяет подобрать допустимую комбинацию сахароснижающих препаратов. Лучшие комбинации, указанные в статье выделены в табл.3 жирным шрифтом, при этом метформин является обязательным компонентом таких комбинаций, если нет для него противопоказаний.

 Таблица 3. 

Возможные сочетания сахароснижающий препаратов (Да – возможно, Нет – невозможно, НЗ – не зарегистрировано). СА- сульфаниламиды, иДПП-4 – ингибиторы ДПП-4, аГПП-1 – агонисты ГПП-1, Баз. инс. – базальный инсулин (НПХ, Лантус, Левемир). Лучшие комбинации из двух препаратов выделены жирным шрифтом.

 

 В случае необходимости приема трех препаратов, метформин остается обязательным компонентом. Так как для метформина нет несочетаемых комбинаций, то оставшаяся пара выбирается с учетом их совместимости  и клинической целесообразности. В статье рекомендуется комбинировать метформин с СА и препаратами инкретинового ряда и, «в исключительных случаях» сочетать с пиоглитазоном.

Хотя теоретически возможно назначение больному комбинации из четырех препаратов (например, метформин+СА+пиоглитазон+ингибитор ДПП-4/аГПП-1р), в статье она не рассматривается, вероятно, ввиду очевидно низкой комплаентности такого лечения и, в принципе, в России комбинация из четырех сахароснижающих препаратов не зарегистрирована к применению.

И наконец, при отсутствии эффекта от трех препаратов, рекомендуется инсулинотерапия и если она назначается в комбинации с таблетированными препаратами, то список сужается к двум – метформин и ингибиторы ДПП-4 (зарегистрировано использование только с пролонгированным инсулином). Остальные препараты комбинировать с инсулином нежелательно, по тем или иным обстоятельствам.

В статье также предусмотрено очень важное обстоятельство лечения больных СД2 в России – отсутствие всеобщей доступности и обязательности исследования HbA1c, в отличие от гликемии. Для того, чтобы трансформировать уровень гликемии у больного в возможное значение HbA1c в статье дается таблица пересчета среднесуточного значения гликемии в HbA1c. Хотя она излишне длинная – предельный уровень HbA1c в ней 19,5%, тогда как для принятия решения, согласно алгоритму, достаточно максимального значения HbA1 9%. С учетом этого, ниже представлен «усеченный» вариант таблицы из статьи (табл.4).

 Таблица 4

Зависимость уровня HbА1c от среднесуточной концентрации глюкозы плазмы крови.

HbA1c

Гликемия (ммоль/л)

6,0

7,0

6,5

7,8

7,0

8,6

7,5

9,4

8,0

10,2

8,5

11,0

9,0

11,8

9,5

12,6


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры