Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Информации в предыдущих двух частях вполне достаточно, чтобы рассчитать препрандиальную дозу инсулина по частям, с учетом хлебных единиц и корректирующего фактора. Но можно обобщить эти данные и предложить упрощенный и, с моей точки зрения, более понятный алгоритм расчета препрандиальной дозы непролонгированного инсулина, из которого станет ясно, как рассчитывать дозу инсулина ежедневно перед каждым приемом пищи и как ее модифицировать с учетом разной чувствительности к инсулину в течение суток.

Общая формула для расчета препрандиальной дозы (ПД) простого/ультракороткого инсулина, которая включает как расчет И:У на основе ХЕ, так и расчет КФ, выглядит, после простого преобразования, следующим образом:

ПД = СХЕ/И:У + (ПГ–ЦГ)/КФ = СХЕ/(50/СДИ) + (ПГ—ЦГ)/(100/СДИ) =

= (СДИ/100)*(2СХЕ+ПГ—ЦГ),

где ПД — препрандиальная доза; СХЕ — суммарное число ХЕ в предстоящем приеме пищи; СДИ — суточная доза инсулина; ПГ — препрандиальная гликемия; ЦГ — целевая гликемия; ПГ  ЦГ, в противном случае ПГ – ЦГ = 0; И:У — углеводный коэффициент; КФ — корректирующий фактор.

Отсюда становится очевидным, что в формуле индивидуальные для каждого больного показатели (СДИ, СХЕ, ПГ и ЦГ) заданы, с одной стороны, самой болезнью (СДИ, ПГ, ЦГ), а с другой - аппетитом больного (СХЕ), а значит, они очень жестко определяют расчетную дозу препрандиального инсулина (ПД). И в формуле нет ничего такого, что могло отражать различную чувствительность к инсулину в течение дня, что нам необходимо для модификации ПД в зависимости от времени суток. Причем из представлений о чувствительности к инсулину очевидно, что параметр чувствительности должен одновременно влиять на все 4 индивидуальных показателя (СДИ, СХЕ, ПГ и ЦГ). Следовательно, это должен быть некоторый общий множитель. Чтобы увидеть его, еще раз преобразуем формулу:

ПД = 0,01 * [СДИ*(2СХЕ + ПГ – ЦГ)].

Как видно, это стартовый в расчетах ПД множитель 0,01, который можно рассматривать как параметр чувствительности к инсулину (ЧИ) и увеличивать его, если мы считаем, что чувствительность к препарату снижается, и, наоборот, уменьшать, если она повышается. Тогда в общем виде формула расчета препрандиальной дозы должна выглядеть следующим образом:

ПД = ЧИ*[СДИ*(2СХЕ + ПГ – ЦГ)], (1)

где начальное значение ЧИ = 0,01. Хотя ранее такой обобщенной формулы для расчета препрандиальной дозы инсулина никто не предлагал, но, ввиду ее очевидного удобства, я включил ее в эту книгу.

Рассмотрим пример и рассчитаем вначале стартовую препрандиальную дозу (ПД), допустим, перед завтраком, в котором СХЕ = 2, а ПГ = 10, ЦГ = 7 и СДИ = 40; поскольку ПД стартовая, то ЧИ = 0,01:

ПД = 0,01 * [40*(2*2 + 10 – 7)] = 0,01 *280 = 2,8 ед.

Или рассчитаем дозу инсулина по частям — сначала для ХЕ, а затем для коррекции гипергликемии:

2/(50/40) = 2/1,25 = 1,6 ед.

(10 – 7)/(100/40) = 3/2,5 = 1,2 ед.

Сумма = 1,6 + 1,2 = 2,8 ед.

Как видим, результаты полностью совпадают, разве что из последнего примера заметен больший вклад в суммарную дозу ХЕ, чем дозы на снижение гликемии. Но это и так видно из общей формулы (1) — когда слагаемое 2СХЕ превышает разность ПГ – ЦГ (а оно в данном случае превышает), то вклад ХЕ будет больше.

Допустим теперь, что нас не устроили результаты поспрандиальной гликемии — они оказались выше целевых, а, следовательно, ПД нужно увеличить. Для этого коэффициент ЧИ увеличим на 0,002 и для наглядности будем считать, что все остальные параметры в формуле (1) остались неизменными. Тогда

ПД = 0,012 * 280 = 3,4 ед

и разница составила за счет изменения ЧИ примерно 0,5 ед. Таким образом, изменение ЧИ при необходимости на 0,002 в любую сторону дает приемлемую динамику модификации дозы вводимого перед едой простого/ультракороткого инсулинов. По усмотрению диабетолога в формуле (1) также может быть изменено целевое значение гликемии (ЦГ), что, естественно, тоже повлияет на расчетную препрандиальную дозу, но, очевидно, этот параметр не может меняться ежедневно, а лишь в долгосрочной перспективе и при особых острых обстоятельствах (острая инфекция, например). Что касается стартовой величины СДИ, то ее рассчитывают из потребности на 1 кг массы тела (0,5 ед/кг, например), а на следующий день можно использовать и реальную цифру предыдущего дня. Однако очевидно, что в случае гибкого режима лечения суточная доза инсулина меняется день ото дня и трудно точно определить, каковой она в итоге окажется в предстоящий день. В связи с этим суточную дозу можно зафиксировать в формуле (1) на определенной величине, близкой к средненедельной, и менять только тогда, когда оно станет регулярно отличаться от реальной не менее чем на 20%.

Из вышеизложенного очевидно, что расчеты дозы являются ориентировочными и абсолютной точности достичь в принципе невозможно. Но поскольку организм является, к счастью, адаптивной системой регуляции, а не калькулятором, то допущенные неточности обычно корректирует адаптационный механизм саморегуляции гликемии в организме. Важно, чтобы эти ошибки были не очень велики — в пределах резервов системы адаптации. Некорректируемые, чрезмерные для организма нагрузки на систему регуляции гликемии как раз и возникают при лечении сахарного диабета инсулином без регулярного контроля гликемии и расчетов его дозы. И это в конечном счете ведет к хроническому неконтролируемому нарушению углеводного обмена с известными неблагоприятными для жизни больного последствиями.

На моем сайте www.diabet.ru размещен виртуальный тренажер инсулинотерапии «АИДА» по адресу http://www.diabet.ru/aida2/index.htm. На нем можно потренироваться в расчете дозы инсулина в зависимости от гликемии и ХЕ, поскольку он позволяет увидеть изменение гликемической кривой после изменения схемы инсулинотерапии. Полагаю, что он полезен не только врачам/студентам, но и больным сахарным диабетом, но только как учебная программа, а не средство анализа результатов лечения больного.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры