Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Основные принципы

Для удобства интерпретации современной инсулинотерапии выделяют две фазы нормальной секреции инсу-лина: базальную (между приемами пищи) и прандиальную (в ответ на прием пищи). Пролонгированные препара-ты инсулина, особенно последнего поколения (Лантус, Левемир), имитируют базальную, относительно постоян-ную, секрецию инсулина (так называемый «базис»), а быстрые/короткие инсулины, вводимые перед едой («бо-люс»), имитируют секрецию инсулина в ответ на прием пищи. В результате получаем так называемую «базис-болюс» инсулинотерапию или интенсифицированную (не путать с интенсивной!) инсулинотерапию, или гибкий режим лечения инсулином, что одно и то же. Если учесть, что в физиологических условиях инсулин секретиру-ется в зависимости от уровня гликемии, а вводимый инсулин поступает в кровоток в зависимости от параметров всасывания препарата, то вряд ли можно ожидать полной имитации нормальной деятельности бета-клеток пре-паратами инсулина. Кроме того, в норме инсулин из поджелудочной железы первично поступает в печеночное русло, создавая там концентрацию в 2 раза выше, чем в системном кровотоке. Препарат инсулина первично вво-дится в системный (периферический) кровоток, и потому его способ введения не в состоянии создать нормаль-ный перепад концентраций между портальной системой печени и периферическим кровотоком, что приводит к постоянно повышенной продукции глюкозы печенью при СД1 и очевидным патологическим последствиям. Та-ким образом, современная инсулинотерапия не в состоянии в полной мере имитировать нормальную регуляцию углеводного обмена, и результаты лечения диабета представляют собой определенный компромисс между сте-пенью приближения гликемии к норме и возможностями инсулинотерапии.

Обычно 50—60% суточной дозы составляет болюсная, или прандиальная, доза (инсулины быстро-го/короткого действия). Пролонгированный, базальный инсулин (инсулины среднего/длительного действия) со-ставляет 40—50% суточной дозы.

Когда в качестве базального инсулина используют препараты НПХ-инсулинов, их обычно вводят два раза в день — перед завтраком и перед сном. При необходимости и чаще, до 3—4 раз в день, распределяя инъекции перед основными приемами пищи и на ночь. НПХ-инсулины начинают действовать через ~ 2 часа после инъек-ции, действуют 6—10 часов с пиком на середине действия. В дневное время на пике действия НПХ-инсулинов необходим дополнительный небольшой прием пищи (2-й завтрак). НПХ-инсулин предпочтительнее вводить пе-ред сном, тогда его пик действия будет приближен к завтраку, и он перекроет утреннее снижение чувствительно-сти к инсулину («феномен зари»).

Аналоги инсулина длительного действия (Лантус, Левемир) имеют преимущество перед НПХ-инсулинами не только потому, что действуют длительнее, но и являются практически беспиковыми. Они обычно назначаются один-два раза в день перед завтраком, ужином или обедом.

Лантус достигает максимума концентрации через 1,5 часа, и достигнутая концентрация поддерживается на постоянном уровне 23,5 часа. В результате на его фоне удается лучше поддерживать тощаковую гликемию в районе целевых значений при меньшей частоте ночных гипогликемий, по сравнению с НПХ-инсулинами, вводи-мыми 2—3 раза в день и даже чаще. Однако в последнее время было показано, что у ~20% больных Лантус дей-ствует менее 20 часов, и в этих случаях некоторые диабетологи вводят его два раза в сутки, обычно разбивая су-точную дозу пополам. К такой схеме лечения Лантусом нужно относиться с особой осторожностью, поскольку из-за неизбежного наложения действия двух инъекций преимущества равномерной концентрации пролонгата ис-чезают. Вероятно, в этом случае целесообразнее вначале сменить время его введения с утреннего на вечернее. Тогда недостающее время его действия, которое будет приходиться на вторую половину дня, легко компенсиро-вать адекватным повышением прандиальной обеденной или вечерней дозы простого/ультракороткого инсулина в зависимости от показаний гликемии. Если этого окажется недостаточно, то назначить две инъекции препарата средней продолжительности действия или дважды вводить Левемир, режим двукратных в сутки инъекций кото-рого верифицирован.

Особую осторожность в лечении препаратами длительного действия нужно проявлять у больных с ХПН, по-скольку элиминация инсулина почками при выраженном их поражении снижается настолько, что даже инсулины короткого действия могут действовать в два-три раза дольше обычного и поддерживать нормогликемию при ми-нимальных дозах (2—4 ед.). Препараты средней продолжительности действия, и особенно длительного дей-ствия, в этом случае могут вызывать тяжелые гипогликемии, куммулируясь в циркуляции. С моей точки зрения, когда у больных с ХПН повышается чувствительность к препаратам инсулина, проявляющаяся тяжелыми гипо-гликемиями, пролонгированные препараты особенно длительного действия лучше не применять. Но поскольку такие препараты позиционируются в качестве средств первого выбора для больных, склонных к гипогликемиям, то распространенной в клинической практике ошибкой оказалось назначение их больным с ХПН, у которых ста-ли возникать частые гипогликемии. В этом случае назначение Лантуса или Левемира только усугубляет такую склонность, что оказывается полной неожиданностью для диабетолога, не учитывающего вышеуказанной осо-бенности течения диабетической нефропатии.

Лантус оказался также непригоден для больных, которые пропускают по забывчивости очередную инъекцию. Вспомнив днем или вечером о таком пропуске, больной оказывается в трудном положении. Ввести Лантус во второй половине дня или вечером он не может, потому что введение очередной утренней его дозы наложится на действие вечерней и возможна передозировка инсулина. Следовательно, можно ввести только инсулин средней продолжительности действия, который к утру исчерпает свой сахароснижающий потенциал. В итоге такой за-бывчивый больной должен периодически лечиться двумя типами инсулинов — длительного действия и средней продолжительности, что мало приемлемо с любой точки зрения. Такому больному подходят только инсулины средней продолжительности действия, или Левемир, если он его вводит дважды в сутки.

Оценка начальной потребности в инсулине

Суточную начальную дозу инсулина рассчитывают, исходя из массы тела, обычно 0,5 ед/кг массы тела в сут-ки. При этом нежелательно, чтобы начальная расчетная доза превышала 40 ед/сутки, что может произойти при избыточной массе тела. Можно стартовать и с некоторой стандартной схемы лечения, например назначив в пер-вый день по 4—6 ед простого/ультракороткого инсулина перед тремя основным приемами пищи и по 6—8 ед НПХ-инсулина 2 раза в день перед завтраком и на ночь. При этом назначенная таким образом доза не должна превышать 1 ед/кг/сут. По результатам гликемии в первые сутки лечения можно скорректировать лечение на следующий день.

АДА предлагает достаточно детальную градацию расчета начальной дозы инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от физического состояния и активности (табл.5.4). Хотя следует заметить, что на сегодня не достигнут среди диабетологов консенсус относительно наилучшего метода начала инсулинотерапии и ее продолжения.

Табл.5.4. Начальная дозы инсулина у больных СД1 в зависимости от физического состояния и активности

Доза (ед/кг/сутки) Физическое состояние и активность

0,5 Атлеты

0,6 Мотивированные к активной физической активности больные; первая (фолликулярной) фа-за менструального цикла

0,7 Последняя неделя менструального цикла (лютеиновая фаза); первый триместр беременно-сти; вирусная инфекция умеренной тяжести; начало пубертата

0,8 Второй триместр беременности; середина пубертата; тяжелая или локализованная вирус-ная инфекция

0,9 Третий триместр беременности; бактериальная инфекция

1,0 Беременная перед родами; тяжелая бактериальная инфекция; пик пубертата

1,5-2,0 Какая-либо болезнь на пике пубертата

Две или три инъекции инсулина в день

Традиционная схема лечения инсулином предполагает двукратное или трехкратное его введение (рис. 5.2). Она имеет такое название потому, что предшествовала интенсифицированной инсулинотерапии, соответственно «современной» схеме частых инъекций инсулина (3 и более раз в день), которая стала широкодоступной только после внедрения в диабетологическую практику инсулиновых ручек. В англоязычной литературе традиционная схема еще называется «расчепленно-смешанным» («сплит-микс», «split-mix») режимом инсулинотерапии. Утренняя доза короткого/ультракороткого инсулина должна компенсировать потребность в инсулине между зав-траком и обедом, поэтому его эффективность отражает уровень гликемии в конце действия, то есть перед обе-дом. Утренняя доза НПХ-инсулина действует до ужина (~ 12 часов) и потому ее достаточность оценивают по уровню гликемии перед ужином. Вечерняя доза непролонгированного инсулина покрывает временной интервал от ужина до полуночи («перед сном»), поэтому ее эффективность отражает гликемия «перед сном». Вечерняя доза пролонгированного инсулина компенсирует инсулиновую недостаточность в ночное время, потому ее эф-фективность оценивают по уровню гликемии натощак.

Рисунок 5.2. Схематическое представление двух режимов традиционной инсулинотерапии («сплит-микс»):

(А) простой/ультракороткий инсулин вводят вместе с НПХ-инсулином два раза в день — перед завтраком и ужином; (Б) утреннюю дозу простого/ультракороткого инсулина и НПХ-инсулина вводят одновременно перед завтраком, затем простой/ультракороткий вводят вечером перед ужином, а вечернюю дозу НПХ-инсулина — пе-ред сном, т.е. три инъекции инсулина в день.

При традиционной схеме инсулинотерапии утренняя доза пролонгированного инсулина должна компенсиро-вать инсулиновую недостаточность не только между приемами пищи, но и на прием углеводов в обеденное вре-мя, потому что в этом случае ультракороткий/простой инсулин перед обедом не вводят. В связи с этим утренняя доза НПХ-инсулина должна превышать вечернюю и в целом суточная доза НПХ-инсулина оказывается обычно больше суточной дозы непролонгированного инсулина на 20%. Таким образом, если суточная доза инсулина из-вестна, то стартовое соотношение инсулинов может быть выбрано в следующей пропорции — утром перед зав-траком 40% НПХ-инсулина и 15% простого/ультракороткого инсулина, а вечером — 30% НПХ-инсулина и 15% простого/ультракороткого инсулина.

Преимущества традиционной схемы инсулинотерапии — ее простота и небольшое число инъекций. Недоста-ток — частые ночные гипогликемии (с 24.00 до 4.00), если больной пытается максимально приблизить к норме утреннюю гликемию. Более того, несмотря на ночную гипогликемию, гликемия натощак остается повышенной из-за недостаточной вечерней дозы НПХ-инсулина для компенсации снижения чувствительности к инсулину с 4.00 до 8.00 (феномен «утренней зари»). Гипергликемия натощак может отражать и феномен «зацикливания» — усиления утренней декомпенсации диабета после ночной гипогликемии. Именно в этих случаях целесообразно вечернюю дозу НПХ-инсулина ввести попозже, перед сном, чтобы сместить пик его действия с 2.00 к 4.00 утра, т.е. ближе к утренним часам. Следует заметить, что утренняя доза НПХ-инсулина нередко не в состоянии ком-пенсировать в достаточной степени гликемию после еды без того, чтобы не вызвать в дневное время гипоглике-мию перед приемом пищи. В этом случае приходится вводить периодически непролонгированный инсулин в дневное время, перед обедом или полдником, фактически превращая такой режим в «полу-интенсифицированный».

В целом, на фоне традиционной инсулинотерапии редко удается получить целевые значения гликемии. Для этого больной должен очень строго придерживаться режима питания (как по времени приема, так и по количе-ству принимаемых углеводов) и находиться на более-менее стабильном режиме физической активности. И, кро-ме того, регулярно, не менее трех раз в день, исследовать гликемию. Такой режим более всего подходит лицам, способным строго соблюдать указанные ограничения. С другой стороны, в диабетологической практике нередко встречаются больные, которые отказываются или не могут по каким-либо причинам регулярно, перед каждой инъекцией инсулина, контролировать гликемию, что является обязательным условием интенсифицированной схемы инсулинотерапии. В этом случае больного не следует обременять режимом частых инъекций, а подобрать такой режим двукратных инъекций инсулина, который, с одной стороны, устранял бы симптомы диабета (ги-пергликемический синдром), а с другой — уровень гликемии на нем поддерживался бы в безопасном для разви-тия гипогликемии диапазоне, несмотря на отсутствие регулярного самоконтроля гликемии. Очевидно, что по-добный подход не позволяет обеспечить современное качество лечения сахарного диабета, но он хотя бы учи-тывает интересы больного и не оставляет его без квалифицированной помощи вообще.

Пример расчета стартовой дозы инсулина при традиционной (2-3 раза в сутки) схеме инсулинотерапии (утром 2/3 дозы, а вечером 1/3):

Мужчина 70 кг, суточная доза инсулина 42 ед (0,6 X 70 = 42)

Утренняя доза (66% суточной): 28 ед – 16 ед НПХ (66%)+12 ед простой/ультракороткий

Доза перед ужином простого/ультракороткого: 4 ед

Доза на ночь НПХ: 8 ед

Ночная доза НПХ 8 ед рассчитана из представления равных доз базального инсулина в дневное и ночное время: полагаем, что из 16 ед НПХ, введенных утром примерно 8 ед «работает» в качестве базального, а осталь-ные 8 ед – на утилизацию углеводов в обеденный прием пищи. Отсюда, из вечерней дозы инсулина 8 ед покры-вается НПХ инсулином и на простой/ультракороткий инсулин остается 4 ед. Далее под вычисленное соотноше-ние инсулинов определяется начальное необходимое число ХЕ (углеводов) в диете.

Режим частых инъекций инсулина

(гибкий, интенсифицированный, «базис-болюс»)

Режим частых инъекций инсулина стал особенно популярным среди диабетологов после длительно прово-дившегося на обширной популяции больных диабетом исследования эффективности сахароснижающей терапии (DCCT), в котором был показан ряд его преимуществ перед традиционным режимом инсулинотерапии в плане сахароснижающего эффекта и профилактики осложнений диабета.

Поскольку на режиме инсулинотерапии «базис-болюс» доза короткого инсулина рассчитана на утилизацию принимаемых углеводов, а пролонгированный инсулин обеспечивает предотвращение гипергликемии между приемами пищи, то в таком случае суточное соотношение пролонгированного и непролонгированного инсули-нов составляет 1:1 или 50% простого/ультракороткого (болюс) и 50% пролонгированного (базис). Когда в этом режиме пролонгированный инсулин вводится дважды в сутки (каждые 12 часов), то его дозы утром и вечером обычно равны, исходя из предположения, что базальная секреция инсулина, которую имитирует пролонгирован-ный инсулин, в ночные и дневные часы должна быть одинаковой.

В качестве базального инсулина можно использовать пролонгированные препараты: НПХ-инсулин, Лантус или Левемир.

Дозу ультракороткого/простого инсулина, вводимого перед едой (прандиальная, болюсная), можно рассчи-тать, исходя из коэффициента соотношения гликемии и дозы инсулина (обсуждается подробно ниже). Кроме то-го, для начала можно использовать и так называемое стандартное соотношение — 20% суточной дозы пранди-ального инсулина вводят перед завтраком, 20% — перед обедом и 10% — перед ужином. Изначально рассчи-танные дозы прандиального инсулина изменяют в зависимости от состава предстоящего приема пищи, а также гликемии перед едой.

На рис. 5.3 представлена схема лечения, когда НПХ-инсулин используется в качестве базиса. В этом случае суточную дозу НПХ-инсулина разбивают пополам и вводят дважды в сутки — перед завтраком и обычно на ночь. Затем вечернюю дозу НПХ-инсулина титруют по уровню гликемии натощак, а утреннюю адаптируют, что-бы обеспечить баланс утренней и вечерней доз НПХ-инсулинов 1:1.

Рисунок 5.3. Схема интенсифицированной инсулинотерапии, когда ультракороткий/простой инсулин назначается перед каждым из основных приемов пищи,

а пролонгированный НПХ-инсулин — два раза в день

На рис. 5.4 представлена схема лечения, когда базисом служит препарат длительного действия Лан-тус/Левемир. Преимущество такой схемы лечения заключается в ее простоте, ее легко воспринимают больные, так как отсутствие пика действия у длительных инсулинов упрощает расчет дозы непролонгированных инсули-нов (болюс) и облегчает титрацию базисной дозы по тощаковой гликемии.

Рисунок 5.4. Схема интенсифицированной инсулинотерапии, когда ультракороткий/простой инсулин назначают перед каждым из основных приемов пищи,

а инсулин длительного действия — один раз в день

Пример расчета стартовой дозы инсулина в режиме «базис-болюс»

Мужчина 80 кг

Расчет суточной дозы пролонгатов («базис»)

Доза НПХ если вводится 2 раза в день

 перед завтраком: 0,2 X 80 кг = 16 ед

 на ночь: 0,1 X 80 кг = 8 ед

 суточная доза 24 ед

Доза НПХ если вводится 3 раза в день (каждые 8 часов)

 каждая инъекция 0,1 X 80 = 8 ед

 суточная доза 24 ед

Доза Лантуса утром или вечером

 0,3 X 80 кг = 24 ед

Доза Левемира один раз в день (утро или вечер)

 0,3 X 80 кг = 24 ед

Доза базального инсулина считается оптимальной, если уровень глюкозы крови натощак находится в преде-лах 4-7 ммоль/л. При желании можно провести дополнительное тестирование адекватности дозы базального ин-сулина ненатощак, для чего рекомендуется:

1) Выбирать тот прием пищи, перед которым уровень гликемии находится в целевых пределах;

2) Отменить выбранный прием пищи и соответственно не назначать дозу короткого инсулина;

3) С момента отмененного приема пищи и инсулина, гликемия исследуется каждые 2-4 часа вплоть до сле-дующего приема пищи;

4) Если оказывается, что в выбранном интервале гликемия находится в целевых пределах, то базисная тера-пия подобрана хорошо не только в ночное время.

Расчет дозы простого/ультракороткого инсулинов («болюс»)

Доза болюса инсулина зависит от двух параметров (подробнее см. ниже):

1) Коррекции постпрандиальной гликемии;

2) Коррекция препрандиальной гликемии, если она находится за пределами целевых значений


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры