Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Цели лечения выраженного гипергликемического синдрома, как ДКА, так и ГГС, следующие:

- восстановление объема циркулирующего русла и перфузии тканей;

- стабильное, но постепенное снижение гликемии и осмолярности плазмы;

- коррекция электролитных нарушений;

- устранение кетоацидоза при ДКА;

- установление и лечение спровоцировавших кому состояний или заболеваний.

Мониторирование глюкозы крови следует проводить каждые 1—2 часа в процессе лечения, а электролиты, фосфат и pH венозной крови исследуют каждые 2—6 часов в зависимости от состояния больного. Хотя pH артериальной крови на 0,03 ниже венозной, рекомендуется исследовать рН в последней, поскольку венозная пункция не так болезненна и потенциально опасна, как артериальная. Перед назначением лечения должно быть проведено начальное обследование, которое включает исследование капиллярной гликемии, кетоновые тела в сыворотке/моче, чтобы подтвердить наличие гипергликемии и кетонемии/кетонурии. Также берут кровь на биохимические параметры, после чего начинают неотложные лечебные мероприятия — возмещение жидкости, инсулинотерапию и введения калия.

Инструментальное мониторирование включает: 1) контроль диуреза ежечасно; 2) центральное венозное давление, АД, пульс и температура тела не реже 1 раза в сутки; 3) ЭКГ-мониторинг или ЭКГ не реже 1 раза в сутки; 4) пульсоксиметрия.

Дополнительное обследование — общий анализ крови и мочи, рентгенография легких, посев на микрофлору мочи и, при показаниях, крови.

Потерю жидкости возмещают внутривенным введением физиологического раствора (0,9%-ный NaCl), объем и скорость введения которой зависят от степени дегидратации:

- при тяжелой гиповолемии (АД<80/50 мм рт. ст. или ЦВД ниже 40 мм водн.ст.) вводят 0,9%-ный NaCl со скоростью 1,0—1,5 л/час в течение первого часа, затем во 2-й и 3-й часы — 0,5—1 л и в последующие часы — по 250—500 мл/час под контролем ЦВД и с учетом того, что объем вводимой жидкости не должен превышать часовой диурез на 0,5—1,0 л;

- при умеренной дегидратации оценивается концентрация Na+, и если уровень натрия высокий или нормальный, то вводится 0,45%-ный NaCl (250—500 мл/час), а если Na+ низкий, то вводится 0,9%-ный NaCl (250—500 мл/час);

- когда уровень гликемии достигает 10 ммоль/л при ДКА или 15 ммоль/л при ГГС, тогда вместо физиологического раствора начинают вводить 5%-ный раствор глюкозы со скоростью 150—250 мл/час.

На тяжесть дегидратации влияют длительность гипергликемии, функциональное состояние почек, сопутствующие рвота и понос, а также повышение температуры тела. Дефицит жидкости должен быть восстановлен в ближайшие 36 часов. Общий объем жидкости, введенной за первые 12 часов, не должен превышать 10% массы тела.

Используется нижеследующий перечень растворов для регидратации.

1. Физиологический раствор (0,9%-ный NaCl) вводят в зависимости от уровня скорректированного натрия (сNa), который рассчитывают по формуле:

сNa = (измеренный Na+) + 1,6 (глюкоза — 5,5)/5,5 (3.1)

- при cNa > 165 мЭкв/л солевые растворы противопоказаны, вместо них вводят 2%-ную глюкозу;

- при сNa 145—165 мЭкв/л регидратацию проводят 0,45%-ным раствором NaCl;

- при cNa <145 мЭкв/л можно вводить 0,9%-ный NaCl.

2. При уровне гликемии  13 ммоль/л — 5—10%-ный раствор глюкозы (+ 3—4 ед. простого инсулина на каждые 20 г глюкозы).

3. При тяжелой гиповолемии (систолическое АД < 80 мм рт.ст. или ЦВД ниже 4 мм рт. ст.) — коллоидные плазмозаменители.

4. Преимущество кристаллоидных растворов (Рингера и т.п.) по сравнению с 0,9%-ным NaCl при диабетических комах не доказано.

Инсулинотерапия проводится исключительно непролонгированным инсулином, который вводится или как обычно, подкожно (особенно если ДКА не тяжелый и неосложненный), или внутривенно инфузионно (при ГГС и в тяжелых и осложненных случаях ДКА), или внутримышечно (редко).

При подкожных инъекциях первая доза короткого инсулина составляет 0,3 ед/кг массы тела, а следующая вводится через час в дозе 0,2 ед/кг, и эту дозу повторяют каждые 2 часа.

При внутривенном инфузионном введении инсулина стартовую его дозу — 0,1 ед/кг — вводят в виде внутривенного болюса (быстрой однократной инъекции) непосредственно перед началом внутривенной непрерывной инфузии инсулина со скоростью 0,1 ед/кг/час. Предпочтительно вводить инсулин специальным устройством (инфузомат), которым обычно обеспечены отделения интенсивной терапии. Для инфузомата готовят раствор инсулина: 50 ед. инсулина + 2 мл 20%-ного альбумина (или 1 мл крови больного) в 50 мл физиологического раствора, т.е. в концентрации ~1 ед/мл. Например, если вес больного 80 кг и необходимая скорость введения инсулина 0,1 ед/кг/час, то ему следует за 1 час вводить 8 ед инсулина (0,1*80 = 8 ед./час). Но поскольку скорость работы инфузомата рассчитывается в мл/час, а концентрация инсулина в приготовленной смеси составляет 1 ед/мл, то очевидно, что скорость подачи раствора инсулина должна в этом случае составить 8 мл/час, чтобы обеспечить подачу инсулина со скоростью 8 ед/час.

Если инфузомата нет, непрерывное инфузионное введение инсулина можно осуществить с помощью обычной капельницы, но желательно со штатно установленным на ней регулятором подачи раствора (Exadrop, например). Для капельной инфузии инсулина готовят раствор — в 200 мл физиологического раствора добавляют 20 ед. инсулина, получая раствор с концентрацией 0,1 ед/мл, т.е. в 10 раз меньшей концентрацией, чем для инфузомата. В этот раствор также добавляют 4 мл 20%-ного альбумина или 2 мл крови больного. Следовательно, если больному, как в вышеприведенном примере, нужно вводить инсулин со скоростью 8 ед./час, то за 1 час капельно должно быть введено 80 мл приготовленного раствора с инсулином, что и выставляется на регуляторе подачи раствора Exadrop.

Если на капельнице нет штатного дозатора, то объем подачи раствора можно рассчитать исходя из объема одной капли, который составляет 0,05 мл. Следовательно, в 80 мл раствора 80/0,05 = 1600 капель. Отсюда скорость введения раствора инсулина 1600/60 = 26 капель/мин.

Очевидно, что точность дозирования инсулина при капельном его введении меньше, чем введение инфузоматом, но она вполне достаточна, чтобы получить прогнозируемый положительный эффект заместительной инсулинотерапии. Альбумин или кровь больного, содержащую альбумин, вводят с целью повышения точности дозирования инсулина. Альбумин блокирует связывание инсулина на стенках трубок катетеров и других емкостей с раствором инсулина, что снижает его непрогнозируемый расход. Однако следует заметить, что связывающие инсулин технические элементы быстро насыщаются молекулами инсулина из раствора, и через несколько минут после начала инфузии инсулина его сорбция на стенках емкостей какого-либо существенного влияния на дозу введенного инсулина не оказывает. Так что если альбумин (кровь) не будет добавлен в раствор с инсулином, он все равно окажет нужное сахароснижающее действие.

Если при любом из выбранных режимов введения инсулина (подкожном или внутривенном) в течение первого часа уровень гликемии не снижается как минимум на 10%, то дозу подкожного или внутривенно вводимого инсулина удваивают на следующий час. С другой стороны, полагают, что скорость снижения гликемии, не превышающая 4 ммоль/час, не вызывает опасного для развития отека мозга перепада концентраций между кровью и цереброспинальной жидкостью. Если скорость снижения гликемии превышает 4 ммоль/час, то скорость инфузии инсулина снижают на 0,05 ед/кг, а при подкожном введении — пропускают очередную дозу инсулина и исследуют гликемию через 1 час.

В случае ДКА, когда уровень гликемии достигает 10 ммоль/л, дозу простого инсулина снижают в случае подкожных инъекций до 0,1 ед/кг каждые 2 часа, а при внутривенной непрерывной инфузии — до 0,05—0,1 ед/кг/час. При этом уровень гликемии следует поддерживать в пределах 8—10 ммоль/л до тех пор, пока не будут нормализованы другие метаболические параметры.

В случае ГГС, когда уровень гликемии достигает 15 ммоль/л, дозу простого инсулина снижают при внутривенной непрерывной инфузии — до 0,05—0,1 ед/кг/час. При этом уровень гликемии нужно поддерживать в пределах 10—15 ммоль/л до тех пор, пока эффективная осмолярность не снизится  325 мОсм/кг и больной не придет в сознание.

Эффективная осмолярность (ЭО) вычисляют по формуле:

ЭО = 2(Na+) + глюкоза плазмы (ммоль/л) (3.2)

После того как больной пришел в сознание, его переводят на режим частых подкожных инъекций, но внутривенное введение инсулина при этом сохраняется еще 1—2 часа, чтобы предотвратить быструю декомпенсацию диабета в случае немедленного перехода от внутривенного к подкожному введению инсулина. Суточную дозу подкожного инсулина определяют из расчета 0,5—0,8 ед/кг массы тела и вводят в зависимости от показателей гликемии и питания больного.

Хотя время выведения больного из комы ДКА при любом типе введения инсулина (подкожном, инфузионном внутривенном или внутримышечном) совпадает, но при внутривенном инфузионном введении уровень кетоновых тел и гликемии в первые 2 часа снижается быстрее.

При замещении жидкости уровень гликемии может снижаться и за счет эффекта разведения крови, а также стимулирования глюкозурии на фоне восстановления перфузии почек. Поскольку дегидратация при ГГС выражена больше, то за счет разведения уровень гликемии снижается в этом состоянии в большей степени.

Быстродействующие аналоги инсулина (аспарт или лизпро) при внутривенном введении не были эффективнее простого человеческого инсулина, но они существенно удорожают лечение.

При внутримышечном введении инсулин всасывается быстрее из-за лучшего кровоснабжения мышц, чем подкожно-жировой клетчатки, и этот метод лечения был достаточно распространен до широкого внедрения внутривенных инфузий инсулином. Обычно его рекомендовали на фоне выраженного снижения перфузии периферических тканей, когда всасывание инсулина из подкожно-жировой ткани заметно снижается. Схема лечения обычно такая же, как и в случае подкожных инъекций.

Регуляцию уровня калия в крови начинают только после выяснения функционального состояния почек (скорость клубочковой фильтрации должна быть более 50 мл/мин) и лечебные мероприятия зависят от уровня сывороточного калия:

- если K+ <3,3 мЭкв/л, то его вводят внутривенно со скоростью 20—30 мЭкв/K+ /час, пока он не станет выше 3,3 мЭкв/л;

- если K+ 3,3—5,3 мЭкв/л, то вводят по 20—30 мЭкв/К+ на каждый литр вводимой внутривенно жидкости, поддерживая его в пределах 4—5 мЭкв/л;

- если K+ >5,3 мЭкв/л, то калий не вводят, но измеряют в сыворотке каждые 2 часа.

Следует заметить, что нормальный или повышенный уровень калия в крови может маскировать клеточную гипокалиемию, поскольку при дефиците инсулина он интенсивно выводится из клеток.

Используется расчет введения калия в граммах и в зависимости не только от его концентрации в плазме, но и уровня рН (табл.2).

Таблица 2

Возмещение потери калия в зависимости от рH

K+ плазмы

(мЭкв/л)

Скорость введения KCl (г/час)

pH < 7,1

pH  7,1

без учета pH

< 3

3

1,8

3

< 4

1,8

1,2

2

< 5

1,2

1,0

1,5

< 6

1,0

0,5

1,0

Если уровень калия плазмы неизвестен, то внутривенную инфузию калия начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсулинотерапии ДКА с минимальной скоростью (1,0 г/час) с одновременным контролем ЭКГ и диуреза.

Бикарбонат натрия в последних международных рекомендациях не рассматривается как средство лечения ДКА по следующим соображениям:

внутривенное введение щелочных растворов, особенно в больших количествах, может вызвать быстрое повышение рСО2, снижая компенсаторную гипервентиляцию. Этот феномен является следствием парадоксального снижения церебрального рН, поскольку растворимый в жирах СО2 может легко проникать через гематоэнцефалический барьер. Вместе с тем это редкое осложнение лечения;

бикарбонаты могут вызывать метаболический алкалоз, так как эффективная инсулинотерапия ДКА стимулирует образование в организме бикарбонатов и быстро устраняет проявления ацидоза;

введение бикарбонатов усиливает риск развития гипокалиемии.

Бикарбонаты противопоказано вводить, когда неизвестно рН крови. Однако, несмотря на указанные предостережения, тяжелый ацидоз сам по себе представляет угрозу жизни больного, например понижая сократимость миокарда. Поэтому у взрослых больных с рН между 6,9 и 7,0 целесообразно ввести 50 ммоль бикарбоната в 200 мл стерильной воды с 10 мЭкв хлорида калия в течение 2 часов (или 4 г бикарбоната в виде 200 мл 2%-ного раствора внутривенно медленно в течение 1 часа). Если же рН < 6,9, то вводят 100 ммоль бикарбоната в 400 мл стерильной воды с 20 мЭкв хлорида калия со скоростью 200 мл/час в течение двух часов (или 8 г бикарбоната в виде 400 мл 2%-ного раствора в течение двух часов). рН венозной крови оценивают при этом каждые 2 часа и продолжают вводить бикарбонат до тех пор, пока уровень рН не превысит 7,0.

Дефицит в организме фосфата хотя и развивается при ДКА, его уровень в крови может быть нормальным и даже повышенным перед началом лечения, так как его выход из клеток повышен. Дефицит фосфата быстро устраняется после начала эффективной инсулинотерапии. Редко развивающаяся гипофосфатемия на фоне лечения ДКА обычно умеренная и не сопровождается угрожающими жизни больного нарушениями. В проспективных рандомизированных исследованиях заместительная терапия фосфатом калия при ДКА не повлияла на исходы лечения. Более того, введение фосфата может вызвать гипокальциемию и гипомагнеземию, поэтому лечение фосфатом при ДКА не рекомендуется. Вместе с тем при ДКА очень редко развивается тяжелая гипофосфатемия, когда уровень сывороточного фосфата снижается < 1,0 мг% (0,32 ммоль/л), особенно при сочетании с гемолитической анемией, кардиальной дисфункцией или респинаторным дистрессом, и в этих случаях введение фосфата возможно в виде раствора фосфата калия, 20—30 мЭкв/л.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры