Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Клинические симптомы ДКА развиваются быстро, в течение суток или менее, причем у четверти больных диабет выявлен впервые. С другой стороны, симптомы ГГС нарастают медленно, в течение нескольких дней и даже недель. Общие для обоих состояний симптомы, обусловленные гипергликемией, — полиурия, полидипсия. Из-за инсулиновой недостаточности при этих состояниях повышена потеря энергосубстратов, что сопровождается повышенным аппетитом, слабостью и потерей веса. Физикальные признаки дегидратации — сухость слизистых, пониженный тургор кожи, мягкие глазные яблоки, тахикардия, гипотония и в тяжелых случаях кардиогенный шок. При ДКА могут наблюдаться тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе и иногда боль в животе, которая коррелирует с выраженностью ацидоза. Боль может быть столь выраженной, что ошибочно принимается за признак «острого живота». Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, несмотря на сопутствующую инфекцию. Примерно у 30% больных с ДКА развивается гиперосмолярность различной степени выраженности. Состояние сознания зависит от эффективной осмолярности сыворотки, и если она превышает 330 мОсм/кг, то оно нарушается и развивается кома. Также на развитие коматозного состояния влияют возраст, уровень гликемии, бикарбонатов, азота мочевины, но не рH или кетонемия. Вместе с тем при осмолярности ниже 330 мОсм/кг больные в сознании и обычно возбуждены. Следовательно, если у больного сознание нарушено, а осмолярность при этом нормальна или незначительно повышена, то следует искать другие, кроме декомпенсации диабета, причины этого, например инсульт.

Лабораторное обследование включает на первом этапе общий анализ крови и мочи, а также биохимические параметры крови — глюкоза, азот мочевины, креатинин и электролиты (с вычислением анионного интервала), осмолярность, газовый состав. В моче исследуют тест-полоской кетоновые тела, и если они присутствуют, то проводят их исследование и в сыворотке крови. К дополнительным обследованиям относятся ЭКГ, рентгенография грудной клетки и, если необходимо, посевы на микробный рост жидкостей тела. Дифференциально-диагностические лабораторные критерии ДКА и ГГС указаны в табл. 3.1. ДКА разделяется на легкий, средний и тяжелый в зависимости от уровня ацидоза и состояния сознания. Более чем у трети больных имеются признаки ДКА и ГГС. По определению к типичным проявлениям ГГС относятся рН>7,3, уровень бикарбонатов >20 мЭкв/л и отсутствие кетоновых тел в моче и крови. Лейкоцитоз часто встречается при обоих состояниях. Он может быть связан с повышенным уровнем кортизола и катехоламинов в ответ на стрессорное действие гипергликемии и дегидратации. Лейкоцитоз неспецифичен для этих состояний, поскольку наблюдается и у здоровых лиц, у которых вызывают стресс, индуцируя инсулином гипогликемию. Но если число лейкоцитов превышает 25 000, то поиск сопутствующей инфекции обязателен. В начале метаболических нарушений уровень натрия в крови снижен из-за осмотического движения воды из тканей в циркуляцию, что стимулирует высокая гликемия. Если у больного одновременно наблюдаются высокая гликемия и натриемия, это указывает на тяжелую дегидратацию. Если у больного с ДКА липемическая сыворотка (повышено содержание хиломикронов), то это может вызывать псеводонормогликемию и псевдогипонатриемию. Поскольку дефицит инсулина при ДКА вызывает повышение калия в крови вследствие активации транспорта калия из клетки, то уровень калия крови на нижней границе нормы или явно сниженный свидетельствует о его выраженном недостатке в организме. В этом случае проводят активное замещение дефицита калия под контролем сердечной деятельности, поскольку возможно развитие аритмии. Обычно при ДКА дефицит калия составляет 3—5 мЭкв/кг массы тела, но описаны случаи его дефицита и до 10 мЭкв/кг. Повышенный уровень амилазы сыворотки наблюдается у 25% больных ДКА, но ее источником могут быть и непанкреатические ткани, например слюнные железы. По этой причине уровень панкреатических ферментов сыворотки не является надежным диагностическим признаком панкреатита при ДКА. Другим источником диагностических ошибок может стать искусственно завышенный уровень сывороточного креатинина как вследствие дегидратации, так и из-за вмешательства в метод его определения кетоновых тел, если применяют калориметрический метод. В большинстве лабораторий для определения кетоновых тел используют нитропруссид, с помощью которого выявляют ацетоацетат, но не -гидроксибутират (БГБ). В этом случае не рекомендуется оценивать динамику кетоацидоза по уровню кетоновых тел, потому что ацетоацетат продолжает в больших количествах образовываться из БГБ, несмотря на успешное лечение, и это может вызвать ложное заключение о недостаточной эффективности лечения. Другой источник ошибок — лекарственные препараты, такие, как ингибитор ангиотензин-превращающего фермента каптоприл, сульфгидрильная группа которого, взаимодействуя с нитропуссидом, дает ложноположительную реакцию на кетоновые тела. Альтернатива — мониторинг рH венозной крови и БГБ и расчет анионного интервала (АИ):

АИ = (натрий сыворотки) – (хлориды сыворотки + бикарбонат).

АИ дает представление о состоянии большого числа неизмеряемых анионов в плазме, что принципиально важно при ДКА. Нормализация АИ при ДКА указывает на устранение кетоацидоза.

Дифференциальную диагностику диабетических ком проводят в первую очередь с алкогольным кетоацидозом, который легко дифференцируется от диабетического по уровню гликемии. Однако когда алкогольный кетоацидоз возникает у больного диабетом, то это может составить дифференциально-диагностическую проблему. При длительном голодании также повышается уровень кетоновых тел, но при этом бикарбонаты сыворотки >14 мЭкв/л, а анионный интервал <10 мЭкв/л и, естественно, уровень гликемии не повышен. Некоторые больные диабетом настолько ограничивают углеводы в диете, что у них активируется липолиз и развивается кетонурия. Общее самочувствие и кислотно-щелочное равновесие при этом обычно не нарушены.

Ацидоз с высоким анионным интервалом следует дифференцировать с другими случаями высокого метаболического анионного интервала. Они включают молочно-кислый ацидоз, который может вызываться метформином (но редко у лиц без почечной недостаточности), аспирином, метанолом и этилен-гликолем, а также наблюдается на фоне тяжелой почечной недостаточности. Ни в одном из этих случаев не развивается кетоацидоз.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры