Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

В отличие от других антидиабетических препаратов, сахароснижающее действие ингибиторов альфа-глюкозидазы находятся вне спектра гормональной регуляции углеводного обмена (инсулина/глюкагона прежде всего) – они нарушают всасывание углеводов из кишечника.  В результате, после приема пищи снижается постпрандиальная гликемия и вторично к ней - постпрандиальная гиперинсулинемия. Так как не только гипергликемия, но и гиперинсулинемия снижает риск сердечно-сосудистых осложнений  СД2, то полагают, что в этом последнем эффекте заключается дополнительное преимущество лечения ингибиторами альфа-глюкозидаз по сравнению со стимуляторами секреции инсулина.

Механизм действия. Препараты этой группы обратимо связывают альфа-глюкозидазные  ферменты (сахарозу, мальтозу, изомальтозу и глюкоамилазу) в просвете тонкого кишечника. В результате блокируется распад дисахаридов и олигосахаридов (например, сахара и крахмала) до глюкозы и фруктозы, которые только и могут всасываться в кишечнике. Конкурентное (по отношению к углеводам пищи) и обратимое связывание альфа-глюкозидаз полностью подавляет всасывание углеводов проксимальном отделе кишечника, что приводит к снижению пика постпрандиальной гликемии после приема сложных углеводов. В настоящее время производится два препарата этой группы – Акарбоза и Миглитол, действие которых несколько отличается. Миглитол не подавляет лактозу, а Акарбоза ее подавляет, но столь незначительно ( ~10%), что это никак не сказывается на действии лактозы. Акарбоза также подавляет панкреатическую амилазу, а Миглитол – нет. Но клинические эффекты у этих препаратов совпадают. Так как в отличие от Акарбозы Миглитол всасывается, то были исследованы его системные воздействия на метаболические процессы. Оказалось, что он подавляет гликогенолиз в печеночной ткани in vitro. Вместе с тем, производители Миглитола не обнаружили какого-либо системного его действия в организме, несмотря на всасывание.  

Акарбоза снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, а назначенная больным с ранними нарушениями углеводного обмена может нормализовать его и снизить риск развития явного сахарного диабета. Механизм этого действия Акарбозы пока неясен, но с помощью исследования кинетики глюкозы во внутривенном тесте толерантности к глюкозе нам удалось показать, что при ранних нарушениях углеводного обмена (НТГ, НГН) она не влияет на продукцию глюкозы печенью и элиминацию глюкозы у лиц, у которых лечение Акарбозой приводило нормализации ранее нарушенного углеводного обмена (НГН или НТГ). То есть, Акарбоза устраняет ранние нарушения обмена веществ, не вмешиваясь при этом в интимные процессы патогенеза СД2, что, вероятно, закономерно, учитывая «внеэндокринный» механизм ее действия.

Фармакокинетика. После приема Акарбоза практически не всасывается в кишечнике – биодостпупность 1-2% и пик концентрации в крови наблюдается в пределах 1 часа, откуда она в неизменном виде выводится почками. Метаболизм Акарбозы происходит исключительно в кишечнике. Под действием естественной кишечной флоры и ферментов пищеварения из Акарбозы образуются не менее 13 метаболитов, биодоступность которых составляет уже ~34% и они всасываются 14-24 часа после образования в кишечнике. Только один из метаболитов альфа-глюкозидазы сохраняет подавляющее действие на альфа-глюкозидазы.

Пик концентрации Миглитола после приема возникает в крови в пределах 3 часов и период полувыведения составляет 2-3 часа. Всасывание его зависит от дозы: чем выше – тем меньше и составляет ~95%. Но так как точка его действия – ворсинки тонкого кишечника, то всасывание Миглитола никак не влияет на сахароснижающую эффективность препарата. Из крови Миглитол выводится почками в неизменном виде, а оставшийся в кишечнике препарат выводится с калом тоже в неизменном виде. Миглитол не метаболизируется в организме.

Взаимодействие с другими препаратами. При комбинированной терапии ингибиторами альфа-глюкозидазы с инсулином или другими антидиабетическими препаратами, сахароснижающий эффект последних может усилиться, что вызовет гипогликемию. В этих случаях доза какого-либо сахароснижающего препарата из комбинации должна быть уменьшена. Любые препараты, которые повышают уровень гликемии, например, тиазидовые диуретики, кортикостероиды, оральные контрацептивы и эстрогены, ниацин, фенотиазиды, тироидные гормоны и блокаторы кальциевых каналов могут снизить эффективность ингибиторов альфа-глюкозидазы. Миглитол хотя и снижает степень всасывания и пик концентрации глибенкламида и метформина, но клинически это никак не проявляется. Акарбоза снижает биодоступность метформина, но это не влияет на его эффективность. Акарбоза не взаимодействует с дигоксином, нифедипином, пропранололом или ранитидином. Поскольку в очень больших дозах Акарбоза вызывает повышение печеночных ферментов, то ее нежелательно комбинировать с парацетамолом (известным печеночным токсином), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Миглитол снижает уровень дигоксина в крови, а также биодоступность пропранолола и ранитидина, но не взаимодействует с нифедипином антацидами или варфарином. Активированный уголь, пищеварительные ферменты, такие как амилаза и панкреатин, могут локально в кишечнике нарушать действие ингибиторов альфа-глюкозидаз. 

Препараты, дозы и схемы лечения. Следует заметить, что у многих больных, чтобы избежать побочных явлений следует начинать лечение ингибитором альфа-глюкозидазы с одной таблетки в день в дозе 25 мг. Препарат следует принимать с началом еды, с самым большим по объему приемом пищи, обязательно содержащей сложные углеводы (ингибиторы альфа-глюкозидазы действуют только в присутствии полисахаридов в еде). Доза затем повышается на 25 мг/день и не чаще, чем 1 раз в неделю пока она не будет назначена со всеми основными приемами пищи. Может быть назначена максимальная доза (300 мг), но при этом следует иметь в виду, что повышение дозы выше средней обычно дает незначительный сахароснижающий прирост, а побочные эффекты пропорционально и существенно возрастают с увеличение дозы. Обычно доза 50 мг 3 раза в день дает максимальный эффект.


ГЛЮКОБАЙ (GLUCOBAY)

(фирма BAYER SCHERING PHARMA, Германия) – Акарбоза, в таблетке 50 или 100 мг. Начальная доза - по 25-50 мг 3 раза/сут с приемом углеводосодержащей пищи. При недостаточной эффективности лечения после 4-8 недель терапии доза может быть увеличена до 200 мг 3 раза/сут. Максимальная суточная доза - 600 мг. Средняя суточная доза 300 мг (2 таблетки по 50 мг или 1 таблетки по 100 мг 3 раза/сут.).Таблетку следует принимать целиком, не разжевывая, с небольшим количеством воды, непосредственно перед едой или разжевывая с первой порцией пищи.



ДИАСТАБОЛ (DIASTABOL)

(фирма BAYER AG, Германия) – Миглитол, в таблетке 50 или 100 мг. Начальная доза 25 мг 3 раза в сутки с едой; при необходимости дозу повышают до 50 мг 3 раза в сутки с интервалом 4—8 нед; максимальная доза 100 мг 3 раза в сутки. Следует заметить, что хотя препарат зарегистрирован в России фирмой BAYER AG в 1998 году и присутствует в российский справочниках лекарственных средств (правда без указания производителя и в виде «Миглитола»), в клинической практике он фактически не используется. В российском Интернете он предлагается для приобретения, но на Сайтах обычно не указан производитель, а если и указан, то не фирма BAYER. Так что относительно его использования в России следует и дальше эндокринологам проявлять определенную осторожность. 

Показания. Акарбоза, также как и Миглитол могут быть назначены больным СД2 в качестве стартовой монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами – метформин, сульфаниламиды или инсулин. В нескольких обширных исследованиях с Акарбозой, включая большое постмаркетинговое исследование PROTECT (Precose Resolution of Optimal Titration to Enchence Current Therapies), в которое было включено более 6000 больных диабетом было показано, что на фоне лечения Акарбозой уровень HbA1c снижается на 0,6-1,1%, постпрандиальная гликемия – на 2,2-2,8 ммоль/л, а тощаковая гликемия – на 1,4-1,7 ммоль/л.

В небольших и непродолжительных исследованиях эффективности Миглитола установлено снижение HbA1c на 0,4-1,2%, постпрандиальной гликемии – на 1,1-3,3 ммоль/л и незначительное снижение поспрандиальной гиперинсулинемии.

Клиническая эффективность обоих препаратов полагают сопоставима, хотя специальных сравнительных исследований и не проводилось, что не позволяет объективно выделить какие-либо преимущества каждого из них. Возраст не влияет на эффективность лечения. Несмотря на подавление всасывания углеводов, препараты не вызывают снижение веса.

В России используется только Акарбоза, хотя и не очень часто. Причинами этого может быть необходимость титровать дозу ингибиторов альфа-глюкозидазы более 10-12 недель с тем, чтобы исключить возможность побочных эффектов, а также более заметный сахароснижающий эффект других антидиабетических препаратов.

Противопоказания и ограничения. Хотя ингибиторы альфа-глюкозидазы сами по себе не вызывают гипогликемии, но могут усиливать сахароснижающее действие сульфаниламидов или инсулина, если комбинируются с ними. В случае гипогликемии, развившейся на фоне приема ингибиторов альфа-глюкозидазы, она должна устраняться исключительно приемом моносахаридов, глюкозы, в частности. Прием сложных углеводов (бутерброд и т.п.) в этом случае менее эффективен потому, что ингибиторы альфа-глюкозидазы снижают степень переваривание сложных углеводов в желудочно-кишечном тракте. Так как ингибиторы альфа-глюкозидазы выводятся почками,  особенно Миглитол, то они противопоказаны тем больным, у которых уровень клиренса креатинина <25 мл/мин. Больным с нарушением функции печени не нужно модифицировать дозу ингибиторов альфа-глюкозидазы, так как они не метаболизируются в печени. Вместе с тем, больным с циррозом печени Акарбозу назначать не рекомендуется из-за частых желудочно-кишечных побочных действий (вздутие живота и т.п.).

Не рекомендуется эти препараты назначать беременным, так как их безопасность у беременных не исследовалась и поскольку они экскретируются в небольших количествах с молоком, то не назначаются и кормящим грудью женщинам.

Акарбоза и Миглитол противопоказаны при гиперчувствительности к ним, диабетическом кетоацидозе, при креатинине плазмы <2,0 мг% (176 ммоль/л) и следующих болезнях органов пищеварения:

-        воспалительных болезнях кишечника

-        язвенном колите

-        частичной кишечной непроходимости

-        хронических болезнях кишечника, которые сопровождаются значительным нарушением процессов переваривания и/или всасывания или при состояниях, которые ухудшает повышенное образование газов в кишечнике

-        циррозе печени

Побочные эффекты ингибиторов альфа-глюкозидазы связаны с основным механизмом их действия – замедление под их влиянием всасывания углеводов способствует их накоплению в дистальных отделах кишечника, в частности толстом кишечнике, флора которого начинает производить избыточное количество газа. В результате у 1/3 – 2/3 больных и возникает большинство побочных симптомов лечения ингибиторами альфа-глюкозидазы: метеоризм, ощущение распирания живота, боль и понос. Вместе с тем, интенсивность этих симптомов при продолжении лечения обычно уменьшается за счет перераспределения ферментов пищеварения в кишечнике, что занимает обычно несколько недель.

У некоторых больных на фоне лечения акарбозой в высокой дозе  (≥100 мг /3 раза в день) наблюдалось повышение уровня печеночных ферментов, который нормализовался после отмены препарата. В этой связи рекомендуется исследовать печеночные ферменты каждые три месяца в течение первого года лечения ингибиторами альфа-глюкозидазы и снижать их дозу или отменять при повышении уровня  печеночных ферментов


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры