Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Диагноз и стабилизация

На момент выявления СД1 лечение зависит от тяжести метаболических нарушений — устранение диабетического кетоацидоза, гипергликемического гиперосмолярного синдрома или умеренной декомпенсации углеводного обмена. Ближайшей целью лечения в основном становится устранение выраженной гипергликемии, восстановление дефицита жидкости и электролитных нарушений, и при этом нужно избегать развития гипогликемии (фактически передозировки инсулина). С учетом сказанного целевые значения гликемии достигаются постепенно, в пределах 1-2 недель. Начальная доза инсулина составляет ~ 0,5 — 0,75 ед на 1 кг массы тела в сутки. Однако в первые сутки лечения может оказаться, что эта доза недостаточна из-за преходящей метаболической инсулинорезистентности, сопровождающей выраженные нарушения углеводного обмена, особенно в состоянии кетоацидоза. В этом случае потребность в инсулине может достичь 1 ед/кг/день (см. выше).

После устранения острых метаболических нарушений целесообразно перейти на программу инсулинотерапии «базис-болюс» — инъекции короткого инсулина перед основными приемами пищи в зависимости от гликемии перед едой и предполагаемым приемом углеводов и пролонгированный инсулин 1—2 раза в день в зависимости от его продолжительности действия. Это, с одной стороны, облегчает больному и семье понимание принципов инсулинотерапии диабета, а с другой — заведомо эффективнее режима двукратных инъекций инсулина (комбинации короткого и пролонгированного инсулинов утром и вечером).

Хотя и не рекомендуется, но некоторые клиницисты предпочитают начинать лечение с двух-трех инъекций инсулина в день, с тем чтобы больной адаптировался к базисным принципам инсулинотерапии перед переходом к гибкому режиму частых инъекций короткого инсулина. В случае двух инъекций в день утром вводят 2/3 суточной дозы (чтобы покрыть в нем потребность на завтрак, второй завтрак и на обед), а вечером оставшуюся 1/3 (покрывающую прием пищи на ужин и прием еды на ночь). При этом необходимость в инсулине между приемами пищи (базальный режим) компенсируется пролонгированным инсулином, который составляет 1/2 суммарной дозы. Пролонгированный инсулин может входить в состав готовой смеси инсулинов короткого и пролонгированного действия (премикс-инсулины) или вводится отдельно в виде инсулина средней продолжительности действия (НПХ, например) или длительного действия (Лантус или Левемир). В случае готовой смеси короткого и пролонгированного инсулинов (премикс-инсулины) возможность подбора адекватной дозы инсулина существенно ограничена, и потому могут потребоваться дополнительные инъекции короткого инсулина в течение дня в зависимости от уровня гликемии перед едой. Во время простудных заболеваний больному, который вводит премикс-инсулины, обычно необходимы дополнительные инъекции короткого инсулина в середине дня.

Те же принципы соблюдаются при режиме трех инъекций в сутки, вместе с тем вечерняя доза может быть разбита на две: короткий инсулин перед ужином и пролонгированный (НПХ, Левемир) — перед сном.

Вышеуказанное лечение предполагает исследование гликемии глюкометром (самоконтроль) как минимум перед каждой инъекцией короткого/ультракороткого инсулина.

Ремиссия, или «медовый период» диабета

Через несколько недель после установления диагноза СД1, когда устранены выраженная гипергликемия и кетоацидоз, возможно улучшение деятельности остаточного числа бета-клеток до такой степени, что их функции оказывается достаточно для поддержания нормогликемии без введения инсулина или, чаще, на фоне очень небольших доз инсулина. Это снижение потребности в инсулине сохраняется месяц или более и называется «медовым периодом» сахарного диабета, который чаще всего наблюдается при возникновении СД1 в детском или подростковом возрасте, чем у взрослых. Хотя выраженные проявления «медового периода», когда потребность в инсулине снижается до 0,1—0,3 ед/кг/день, встречаются редко, определенная стабилизация болезни в первый год, сопровождаемая снижением потребности в инсулине до 0,2—0,5 ед/кг/день, — распространенное явление. Если в этот период не снизить своевременно дозу инсулина, то у больного могут развиваться тяжелые гипогликемические состояния.

Показано, что поддержание гликемии на близком к норме уровне (обычно на «базис-болюс» режиме инсулинотерапии) может продлить «медовый период» сахарного диабета. При этом нежелательно назначать минимально возможную дозу инсулина или вообще отменять его, поскольку лечение сохраняет остаточную функцию бета-клеток, продлевая этот период стабильного течения сахарного диабета. Наоборот, больному должна быть подобрана максимально возможная доза инсулина, не вызывающая гипогликемии.

В международном исследовании TrialNet, в котором участвуют Европа, США, Канада и Австралия, одной из основных задач является сохранение бета-клеток (контролируемое по уровню С-пептида) с момента диагностирования СД1. В этом исследовании используют иммуно-супрессивные и иммуно-модулирующие препараты, а также интенсивную метаболическую терапию, которая поддерживает гликемию на близком к норме уровне. Больные СД1 могут быть проинформированы об этом исследовании на момент установления диагноза и на сайте www2.diabetestrial-net.org ознакомиться с условиями проведения этого исследования и определить, подходит ли оно им. Полагаю, что такого рода научные исследования важны еще и потому, что они удовлетворяют естественное желание больных СД1 найти способ от него в той или иной мере избавиться. Участвуя в таких научных программах, больные СД1 в любом случае находятся под наблюдением высококвалифицированных диабетологов и в конечном счете получают наилучшее и научно обоснованное лечение, даже если вызвать или продлить ремиссию диабета не удается. В противном случае больные могут попасть под влияние «энтузиаста» излечения диабета, которых на сегодня немало на рынке немедицинских услуг, и, кроме вреда для здоровья, ничего не получат. Обычный прием такого рода «специалистов» — выдать «медовый период» СД1 за успех предлагаемого им лечения. С подобными отрицательными примерами можно ознакомиться в блоге больных диабетом на сайте www.diabet.ru.

Кстати, работая в Институте питания РАМН руководителем клинического отдела, я с группой моих коллег тоже занимался пролонгированием «медового периода» сахарного диабета. Была предпринята попытка разработать специальную диету этим больным и протестировать возможности подсадки бета-клеток[1]. Были получены обнадеживающие начальные результаты (пролонгирование «медового периода» более года), но по техническим причинам (известная «перестройка» и связанные с ней последствия для науки) это исследование было прекращено. Хотя, с моей точки зрения, это до сих пор не реализованное очень перспективное диетологическое и трансплантологическое направление в лечении диабета на фазе «медового периода».

Хроническая фаза: долгосрочное планирование

Неизбежная дальнейшая потеря бета-клеток под действием аутоиммунного процесса приводит к завершению «медового периода» СД1, и потребность в инсулине постепенно в течение нескольких месяцев нарастает. В конечном счете у взрослых она составляет 0,5—1,0 ед/кг/сут. Успех инсулинотерапии определяет расчет дозы инсулина в зависимости от калорийности диеты, количества углеводов в ней, физической активности больного и уровня гликемии. Современная техническая обеспеченность инсулинотерапии (инсулиновые ручки, помпы, глюкометры) позволяет варьировать дозу инсулина в зависимости от режима питания, активности и гликемии. Но если больной выбирает стабильный режим инсулинотерапии, тогда и режим его жизни должен быть достаточно постоянным относительно диеты и физической активности. Выбор режима инсулинотерапии должен основываться на индивидуальных характеристиках больного, его предпочтениях и стиле жизни, включая возраст, стадию болезни, особенности питания и потенциальную обучаемость методу лечения. Диабетолог должен предложить больному приемлемый и реалистичный для него план лечения и не навязывать лечебных схем, которые заведомо не будут соблюдаться. Режим инсулинотерапии должен выбирать в первую очередь больной в зависимости от стиля его жизни. Работающему больному диабетом удобнее, например, находиться на гибкой схеме лечения, позволяющей вводить короткий инсулин и исследовать гликемию перед введением в подходящее для него время, а не строго в определенный час дня.

После подбора в стационаре начальной дозы инсулина ее коррекция в амбулаторных условиях реальной жизни доза инсулина должна быть уточнена в зависимости от показателей суточной гликемии. В период коррекции дозы инсулина гликемию нужно исследовать ежедневно перед приемами пищи, через 2 часа после еды и перед сном, а также периодически между 03:00 и 04:00 ночи (например, 1 раз в неделю).

Одна из проблем, с которой сталкивается каждый больной СД1, — это неожиданное повышение гликемии, несмотря на максимально тщательное соблюдение всех рекомендаций по лечению инсулином. В связи с этим с самого начала лечения инсулином нужно обратить внимание больного на то, что инсулинотерапия диабета до сих пор остается несовершенной и полной нормализации гликемии современными средствами лечения, даже дозатором инсулина, пока достичь невозможно. Поэтому целью лечения может быть не нормализация гликемии, а только максимальное приближение гликемии к нормальным показателям с минимальным для больного риском развития гипогликемии. Таким образом, допустимые колебания гликемии перед едой составляют 4—9 ммоль/л, через 2 часа после еды — до 11 ммоль/л, а перед сном — 5—11 ммоль/л, даже если целевые значения гликемии (и, соответственно, A1c) максимально приближены к норме. Определенная непредсказуемость результатов лечения определяется такими принципиально неучитываемыми факторами, как: 1) непостоянство всасывания инсулина из мест введения; 2) различная степень всасывания углеводов в зависимости от состава пищи; 3) нестабильность физической активности больного; 4) эмоциональный фон.

Также следует обратить внимание больного на то, что при длительной и выраженной декомпенсации диабета, более полугода-года, быстрое и значительное снижение гликемии может существенно ухудшить состояние здоровья (прогрессирование ретинопатии, в частности). В этом случае достижение идеальных целевых значений гликемии должно происходить медленно, в течение полугода, а до того цели лечения должны быть индивидуализированы и корректироваться, например, 1 раз в три месяца в зависимости от достигнутого уровня HbA1c. Так, если у больного исходно уровень A1c составляет 12%, то его снижение не должно превышать 2% каждые 3 месяца. Следовательно, в данном случае первым целевым значением A1c, который можно достичь через 3 месяца аккуратного лечения, будет уровень 10%, а не 7%, как указано в стандартах сахароснижающей терапии. И целевое значение A1c из стандартов (7%) у такого больного должно быть достигнуто не ранее чем через полгода от начала тщательного контроля гликемии. Особенно опасно не соблюдать принцип постепенного достижения целевых значений гликемии у больных с проявлениями диабетической ретинопатии, которая быстро прогрессирует при агрессивной тактике компенсации метаболических нарушений, например, при достижении близких к норме значений гликемии за время госпитализации больного, обычно не превышающее 18-20 дней.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры