Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Ведение неосложненного сахарного диабета 1 и 2 типов у беременных

Для выбора лечения сахарного диабета во время беременности предложена удобная классификация White P (Diabetes mellitus in preganacy. Clin Perinatol 1:331-347,1974) (табл.1)

Таблица 1.

Классификация White

Классы

Определение

Класс А1

Гестационный сахарный диабет; компенсирован на диете

Класс А2

Гестационный сахарный диабет; инсулинотерапия

Класс B

Диабет до беременности; возник в возрасте ≥20 лет или продолжительностью <10 лет

Класс С

Диабет до беременности; возник в возрасте 10-19 лет или длительностью 10-19 лет

Класс D

Диабет до беременности; возник в возрасте до 10 лет или длительностью более 20 лет

Класс F

Диабет до беременности; диабетическая нефропатия

Класс R

Диабет до беременности; пролиферативная ретинопатия

Класс RF

Диабет до беременности; ретинопатия и нефропатия

Класс H

Диабет до беременности; ИБС

Класс T

Диабет до беременности; трансплантация почки

 

Основные положения, соблюдаемые при ведении больной сахарным диабетом во время беременности и родов представлены в табл.2 и включают следующие пункты:

-        глюкоза крови должна исследоваться по крайней мере 4-7 раз в день (например, до и после каждого приема пищи и перед сном)  в течение всей беременности;

-        целевые значения глюкозы крови 3,3-5,5 ммоль/л до приема пищи и 5,5-7,2 ммоль/л после еды;

-        гликемия через 2 часа после еды менее 6,7 ммоль/л;

-        уровень гликированного гемоглобина (НbА1c), который нужно контролировать каждые 1-3 месяца, должен быть менее 6,5% (при ежемесячном контроле отмечается тенденция изменения HbA1c).

-        ультразвуковое исследование плода должно быть выполнено как можно раньше, чтобы вычислить срок беременности и рассчитать параметры оптимального роста плода, с которыми в дальнейшем производить сравнение;

-        на 18-22 неделе всем у кого диабет отмечался до беременности должно быть проведено УЗИ и ЭКГ плода для исключение патологии развития;

-        больные должны наблюдаться для оценки клинического состояния каждые 1-2 недели (в зависимости от уровня контроля гликемии) вплоть до 34 недели, после которой они должны наблюдаться еженедельно;

-        нестрессорные тесты и/или биофизический профиль должны проводиться еженедельно между 32 и 36 неделями беременности;

-        созревание легких у плода должно контролираться у женщин с плохим контролем диабета или с ненадежно установленной датой зачатия, когда роды планируется проводить до 39 недели беременности. При показаниях срочных внеплановых родов, связанных с преэклампсией, кровотечением и т.п. они стимулируются независимо от зрелости легких.

 

Таблица 2

Ведение неосложненной беременности при сахарном диабете

Состояние

Ведение

Беременность

 

Классы B и С

-Самоконтроль гликемии 4-7 раз в день
- Ежедневный визит к врачу до 34 недели, затем еженедельно
- УЗИ: ~20 неделя, затем каждые 4-6 недель
- А1с каждые 1-3 мес
- Ежедневная оценка движений плода
- Нестрессорный тест на 32-34 неделе, а затем еженедельно
- Офтальмологичекое обследование и наблюдение в зависимости от результатов
- Суточная моча вначале и затем каждый триместр для оценки экскреции белка и оценки клиренса креатинина

Классы D-FR

-Все вышеперечисленное плюс ЭКГ вначале; мочевая кислота, функциональные печеночные тесты, фибриноген, коагулограмма; может потребоваться в каждом треместре

Выбор времени родов

Классы А и B

≤42 недели беременности, если хороший гликемический контроль

Классы С-FR

К моменту созревания легких

Роды

- Гликемия поддерживается на уровне ≤5,0 ммоль/л
- Внутривенное капельное введение физиологического раствора со скоростью 7 мл/час и растворы глюкозы и/или инсулина вводятся на основании результатов ежечасного исследования гликемии

 

Инсулинотерапия

Лечение ГСД направлено прежде всего на предотвращение фетальной макросомии, чтобы избежать, кроме всего прочего, и кесарева сечения. В 80-90% случаев ГСД достаточно для нормализации гликемии изменения образа жизни.

Показания к началу инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете:

1. Глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,5  ммоль/л плазмы крови), через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови), через 2 часа после приема пищи >6,7 ммоль/л . (>7,3 ммоль/л плазмы крови).

2. Независимо от уровня гликемии у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:

- ультразвуковые признаки диабетической фетопатии, макросомии (увеличение диаметра живота >75 перцентиля)

- нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД.

 Перед назначением инсулинотерапии беременная проходит дополнительный курс обучения  (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, АД и т.д.) и она должна быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета. При невозможности проведения самоконтроля, гликемия контролируется в лаборатории или стационаре по месту жительства (6-12 измерений гликемии в неделю или чаще).

В 1979 году в Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA, Food and Drug Administration) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл. 3). Она основывалась на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции. В настоящее классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным.

Таблица 3

Категории риска для плода фармпрепаратов

Категории

для беременных

Описание категории

А

В адекватных и хорошо контролируемых исследованиях не был доказан риск для плода в первом триместре беременности (и не было получено очевидных данных относительно риска и в последующие триместры

В

В исследованиях репродуктивной активности у животных не было показано риска для плода и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований, проведенных у беременных ИЛИ в исследованиях на животных были показан риск для плода, но в адекватных и хорошо контролируемых исследованиях у беременных не обнаружен риск для плода в любой триместр беременности

С

В исследованиях на животных были обнаружены побочные действия на плод и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных, но потенциальное преимущество оправдывает использование препарата, несмотря на потенциальный риск.

 

Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина, показания к их применению при беременности на настоящее время сформулированы следующим образом:

  • Инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);
  • Инсулин Хумалог относят к категории "В"
  • Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории "С"

 Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.

Режим инсулинотерапии у беременных «базис-болюс». Когда инсулинотерапия назначается беременной женщине с СД2, то обычно 2/3 доза вводится утром и при этом соотношение пролонгированного инсулина (НПХ) и короткого (простой) – 2:1. Остальная доза вводится в соотношении 1:1 – перед обедом короткий инсулин (1 часть) и перед сном НПХ инсулин (1 часть). Этот режим инсулинотерапии позволяет отрегулировать уровень гликемии натощак. Но очень часто возникает необходимость введения короткого инсулина перед каждым приемом пищи и НПХ инсулин – два разв в день (утром и перед сном). Инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, так как позволяют улучшить показатели постпрандиальной гликемии и уменьшают частоту гипогликликемий. Длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.

При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, A1c или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1 у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенное потребности в инсулине в утренние часы (4-8 часов утра)


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры