Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

На сегодня общепризнано, что эффективная и безопасная сахароснижающая терапия разнообразными современными лекарственными средствами может быть обеспечена только на фоне самостоятельного мониторирования (самоконтроль) больным уровня глюкозы крови глюкометром (СМГК) (например, глюкометрами OneTouch Select, Ultra или UltraEasy). Только при самоконтроле гликемии можно обеспечить поддержание гликемии на таком близком к норме уровне, который обеспечивает снижение частоты развития хронических осложнений сахарного диабета и сопровождается минимумом гипогликемий. Практически незаменим самоконтроль при оценке эффекта физической активности и пищевого режима на гликемию и позволяет подобрать наилучшее их сочетание.

При этом следует иметь в виду определенную комплементарность методов СМГК и A1c: первый является средством текущего, оперативного контроля диабета больным в домашних условиях, а второй позволяет врачу оценить долгосрочный (2—3-месячный) эффект усилий больного.

Хотя необходимость СМГК в клинической практике общепризнанна, но ее успех определяется обучением самоконтролю больного, а также мотивированием больного. В этом отношении очень важно, чтобы больной был согласен с лечением, которое наметил врач, — рекомендуемым уровнем гликемии, частотой и временем исследования гликемии, методами оценки гликемии и ее коррекции. Важно, чтобы больной регистрировал результаты лечения в дневнике не только для себя, но для того, чтобы вместе с врачом иметь возможность их периодически анализировать. Расширенная информация в дневнике, включающая характер питания (по крайней мере учет углеводов в приеме пищи), физическую активность, симптомы, улучшает адаптацию выбранного режима лечения.

Практический врач также должен принимать в расчет и финансовые возможности больного и системы здравоохранения по обеспечению больного глюкометром и тест-полосками, поскольку этот не дешевый метод исследования может оказаться финансово недоступным некоторым категориям больных в полном объеме или даже частично. В частности, спектр глюкометров OneTouch (Select, Ultra или UltraEasy) – позволяет подобрать подходящую ценовую категорию. Преимущество в бесплатном обеспечении тест-полосками обычно предоставляется детям, беременным и женщинам, планирующим беременность, а также больным СД1, склонным к частым гипогликемиям. Больные, получающие тест-полоски бесплатно, должны пройти обучение СМГК и быть достаточно мотивированы к их использованию. Больной, приобретающий недешевые глюкометр и тест-полоски за свой счет, очевидно, мотивирован. Его остается лишь обучить. Вместе с тем показано, что у больных, которые получают тест-полоски бесплатно, диабет компенсирован лучше, возможно потому, что они в меньшей степени «экономят» тест-полоски.

Поскольку в России практически всех больных с впервые выявленным сахарным диабетом госпитализируют, то в стационаре достаточно времени следует уделить обучению больного самоконтролю гликемии. Очевидно, что непременным условием такого обучения должно быть наличие у больного глюкометра с тест-полосками.

В конечном счете больной, находящийся на гибком режиме лечения инсулином (интенсифицированная инсулинотерапия, режим частых инъекций), должен уметь самостоятельно изменять дозу короткого инсулина в зависимости от уровня гликемии перед едой, количества углеводов в предстоящем приеме пищи, физической активности, острых заболеваний и т.п. Очевидно, что в течение нескольких недель стационарного лечения всему этому обучить невозможно; достаточно на первом этапе обучить рассчитывать дозу инсулина в зависимости от гликемии и количества углеводов в предстоящем приеме пищи и определить у больного чувствительность к инсулину в различное время суток, чтобы снабдить больного индивидуальными коэффициентами расчета дозы инсулина.

Следует заметить, что назначаемое до сих пор в стационаре так называемое «исследование гликемического профиля» (исследование в условиях клинической лаборатории гликемии перед каждым приемом пищи и перед сном, результаты которого врач получает на следующий день в лучшем случае) один или более раз в неделю малопригодно для подбора интенсифицированной инсулинотерапии, так как не соответствует современному требованию получения оперативной, быстрой информации о гликемии перед каждой инъекцией инсулина. Оно может быть оставлено для больных СД2, которые не обеспечены средствами самоконтроля гликемии и которым подбирают терапию ПСП в комбинации с базальным инсулином или без него. А больной сахарным диабетом, который в стационаре осуществляет самоконтроль гликемии, должен быть освобожден от регулярного исследования «гликемического профиля». В этом случае «гликемический профиль» можно оставить только для контроля качества мониторирования гликемии глюкометром и/или больным диабетом, одномоментно исследуя гликемию глюкометром и на клиническом лабораторном оборудовании.

Существенную помощь в обучении самоконтролю должны оказывать амбулаторные «Школы больного диабетом» или хотя бы медицинские сестры в поликлинике, специально обученные практике инсулинотерапии. Показано, что больным с впервые диагностированным СД1 требуется 10—12 часов обучения, чтобы приобрести достаточный навык в практике инсулинотерапии, и полученные навыки нужно в последующем регулярно контролировать каждые несколько месяцев.

Частота самоконтроля гликемии

Частота и время исследования глюкозы крови диктуются реальными клиническими обстоятельствами и целью контроля гликемии. Вместе с тем некоторые ориентиры можно получить из международной диабетологической рекомендации по текущему СМГК (табл. 1).

Таблица 1

Рекомендуемая частота СМГК в зависимости от типа диабета,
лечения и показателей гликемии

Тип диабета

Тип сахароснижающей терапии

Частота проведения самоконтроля гликемии

Гликемия в пределах целевых значений

Гликемия вне целевых значений

СД1; СД2 на интенсивной инсулинотерапии

Многократные инъекции инсулина в день/помпа

Минимум 3 раза в день

≥3—4 раза в день

СД2

Пероральные ССП+1 инъекция инс/сут

≥1 раза в день + гликемический профиль ≥1 раза в неделю

≥2 раз в день + гликемический профиль ≥1 раза в неделю

Только пероральные ССП

Только 1 инъекция инс/день

 

 

Если целью лечения является поддержание гликемии на уровне, близком к норме, и при этом предотвращение гипогликемии и чрезмерных колебаний гликемии, то большинство больных СД1, например, должны исследовать гликемию 4—8 раз в день, оценивая по гликемии необходимую дозу болюса инсулина перед приемом пищи и определяя эффективность действия пролонгированного препарата инсулина.

Больным СД2, которые получают ПСП без базального инсулина или с ним, самоконтроль также полезен, но может проводиться реже, поскольку на этой стадии болезни у них еще в достаточной степени сохранены механизмы саморегуляции гликемии. Главными целями СМГК и в этом случае являются поддержание гликемии на максимально близком уровне к норме и предотвращение гипогликемии, особенно скрытой, что способствует профилактике осложнений диабета. Также оценивается у них эффективность базисной инсулинотерапии по гликемии натощак. Когда больному СД2 назначают режим частых инъекций коротким/простым инсулином, то СМГК проводят у них с той же частотой, что и при СД1.

Подбор дозы инсулина

Большинству больных, находящихся на режиме множественных инъекций инсулина, необходимо настойчиво рекомендовать исследовать гликемию перед каждой инъекцией ультракороткого/простого инсулина и перед сном, т.е. обычно до 4 раз в день с дополнительным исследованием гликемии после еды и в ночное время, чтобы быть уверенным в безопасности и эффективности подобранного режима. Назначаемая без самоконтроля гликемии интенсифицированная инсулинотерапия с целью максимального приближения к норме гликемии равносильна бреющему полету летчика с завязанными глазами над землей в горной местности. Последний врежется в скалу обязательно, а больной обязательно впадет в тяжелую гипогликемию.

Женщины, планирующие беременность, а также во время беременности должны еще чаще проводить самоконтроль, до 6—8 раз в день, чтобы как можно тщательнее поддерживать гликемию в области целевых значений.

Типичные ошибки

Несмотря на относительную простоту СМГК, получаемая информация не лишена ошибок. К ним относятся недостаточный забор крови для исследования, антисанитарные условия (грязные или мокрые руки) при заборе крови и некорректная калибровка глюкометра.

Иногда больные жалуются на несовпадение результатов исследования глюкометром и полученных в лаборатории в один и тот же день или даже момент исследования. Следует объяснить больному, что точность глюкометра ниже, чем лабораторного оборудования, но расхождение показаний не должно превышать 10—15%. В противном случае глюкометр следует проверить, а кроме того, иметь в виду, что иногда в лабораториях используют реактивы с истекшим сроком годности.

Некоторые больные диабетом неверно указывают результаты исследования глюкометром, например для того, чтобы не расстраивать лечащего врача результатами лечения или, наоборот, привлечь к себе повышенное внимание. Подобные психологические проблемы тоже следует учитывать. Избежать этого легко, если при каждом посещении больного считывать результаты исследования непосредственно с прибора, хотя бы периодически. Вместе с тем такая возможность не всегда имеется, поскольку в некоторых случаях фирмы-производители не поставляют необходимый для этого программный продукт, и, кроме того, практикующий врач нередко не может использовать компьютерную программу по техническим причинам.

Следует заметить, что в последних поколениях глюкометров (например, OneTouch Select, Ultra или UltraEasy), исключены технические ошибки, которые отмечались на старых образцах.

Успешный самоконтроль

Для успешной реализации СМГК, направленного на улучшение компенсации углеводного обмена, необходимо, чтобы больной:

  •  анализировал результаты исследовании гликемии с диабетологом (врачом);
  • в соответствии с гликемией адекватно модифицировал схему лечения инсулином;
  • получал необходимую психологическую и техническую поддержку;
  •  мониторировал гликемию так часто, как было рекомендовано;
  • считывал и сообщал результаты исследования гликемии правильно.

Все вышеуказанное требует существенных усилий по поддержанию образования больного, его мотивации и сотрудничества. Кроме того, врач должен регулярно, один раз в три месяца, исследовать А1с, чтобы держать под контролем достигаемый долгосрочный прогресс в лечении.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры