Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

В настоящее время доступны два типа приборов для так называемого непрерывного мониторирования гликемии (НМГ, CGM или CGMS, последние — от англ. Continuous Glucose Monitoring System): 1) первого поколения, позволяющие считывать с прибора результаты суточного мониторирования ретроспективно, только после окончания его работы на больном; 2) второго поколения, на дисплее которого высвечиваются данные текущей у больного гликемии, а также направление и темп ее изменения, что позволяет управлять гликемией в режиме реального времени.

Следует заметить, что название метода не совсем точно, так как эти приборы измеряют не гликемию, а содержание глюкозы в интерстициальной жидкости подкожно-жировой клетчатки, которое сопоставляется 3—4 раза в сутки с гликемией, определяемой глюкометром. На основании этого сопоставления вводится коэффициент коррекции («титрации»), преобразующий значение глюкозы в интерстициальной жидкости в гликемию, так что на самом деле приборы дают косвенную оценку гликемии, причем с определенной задержкой, так как изменение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости запаздывает в пределах нескольких десятков минут по отношению к изменению гликемии. Поэтому ясно, что титрацию прибора следует осуществлять при более-менее стабильном уровне гликемии (перед приемом пищи и натощак, например). И замечание относительно слова «непрерывное». Приборы измеряют концентрацию глюкозы каждые 10 секунд, а врачу (больному) выдается усредненное ее значение за каждые 1—5 минут, т.е. дискретно. Однако по отношению к суточной амплитуде колебания гликемии, даже у больного, получающего инсулин, ее изменение за 5 минут оказывается незначительным, и поэтому получаемый гликемический график считается практически непрерывным. С учетом сказанного, более точное название метода — оценка гликемии дискретная (с интервалом 5 минут), косвенная (по результатам исследования концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости подкожно-жировой клетчатки) и с временной задержкой (на несколько десятков минут).

Прибор первого поколения для НМГ изготовлен по типу холтеровского монитора (рис. 1) и может непрерывно измерять гликемию до 72 часов подряд. Электрохимический сенсор прибора вводят специальным устройством на 72 часа подкожно, обычно в область живота, ягодиц или спины. Он за сутки выдает до 288 значений гликемии с интервалом 5 минут. Эти значения накапливаются в портативном мониторе, который связан с сенсором тонким кабелем. Больной регистрирует режим питания, гипогликемию и другие события, потенциально связанные с уровнем глюкозы крови. После завершения трехсуточного накопления данных сенсор извлекают, а данные из монитора загружают в компьютер для дальнейшей оценки результатов исследования.

Получаемую информацию можно использовать для визуальной оценки клиницистом поведения гликемии в течение суток на основании выводимых на дисплей компьютера непрерывных гликемических кривых. Кроме того, компьютерная программа производителя прибора, которая автоматически анализирует собранные показатели гликемии, выдает также и небольшой объем статистической информации (среднее значении гликемии, отклонение от средней и т.п.).

Аппараты нового класса могут мониторировать гликемию более длительное время (смена подкожного сенсора один раз в 7 дней), причем как постоянно, так и с перерывами. Информация на приборе дисплея о текущей гликемии выдается непрерывно, что позволяет ее оперативно регулировать. Кроме того, приборы снабжены звуковым сигнальным устройством, которое включается при низкой и высокой гликемии, а также при быстром повышении или снижении гликемии. Это очень полезное их свойство оказалось неприемлемым для некоторых больных в ночное время, так как неожиданно их будит при достаточно умеренных, с точки зрения этих больных, изменениях гликемии. В результате эти больные на ночь отключают звук. Эти новые приборы, так же как и предыдущего поколения, накапливают полученные в течение суток результаты исследования гликемии, что позволяет ее дополнительно оценивать ретроспективно. При этом информация на монитор с сенсора передается не через кабель, а беспроводным способом.

Ряд таких устройств объединен с дозатором инсулина, который выступает в качестве единого монитора и для дозатора, и для НМГ. Пока отсутствуют промышленные образцы приборов, которые бы автоматически управляли дозатором инсулина, исходя из данных НМГ, но в этом направлении работы уже интенсивно ведутся. Разрабатывают и долгосрочно имплантируемые сенсоры интерстициальной глюкозы, которые передают информацию о ее уровне без каких-либо кабелей. В них использован совершенно новый для лабораторной техники принцип исследования гликемии — наночастицы имплантируемого устройства работают как рецепторы для глюкозы. Когда глюкоза связывается с таким искусственным нанорецептором, он испускает фотон чрезкожно, который и регистрируется находящимся над сенсором на коже принимающим устройством. Точность определения концентрации глюкозы этим устройством необычайно высока. Но внедрение его в клинику ожидается не ранее чем через 5 лет.

В небольших и краткосрочных исследованиях с умеренным контролем доказательности было показано, что использование новых приборов снижает вариабельность гликемии (меньшее время больной находится в состоянии выраженной гипергликемии и гипогликемии) и улучшает компенсацию углеводного обмена по данным А1с (снижается на 0,5%). Чего не отмечалось, кстати, в рандомизированном исследовании по использованию предыдущего поколения приборов с ретроспективной оценкой непрерывной гликемии. Кроме того, краткосрочно приборы НМГ можно использовать и для оценки поведения гликемии после введения короткого инсулина и приема пищи. Показано, что в случае, когда целью лечения является нормализация постпрандиальной гликемии (через 1 или 2 часа), у ряда больных короткий аналог человеческого инсулина нужно вводить за 20—30 минут до еды. С помощью НМГ также было показано, что постпрандиальная гликемия оказывает тот же вклад в повышение А1с, что и препрандиальная, независимо от уровня А1с. В отличие от бытующего мнения, что при высоких показателях А1с его уровень зависит на 70% от препрандиальной гликемии, которое было сформировано по данным самоконтроля гликемии.

Существенным недостатком НМГ является дороговизна приборов, в том числе и сенсоров к ним, что становится серьезным препятствием на пути их широкого использования, хотя внедрение их в клиническую практику расширяется, особенно у детей и взрослых СД1, склонных к гипогликемии. На сегодня НМГ рассматривается как дополнительное к самоконтролю гликемии средство у больных СД1, особенно при скрытых гипогликемиях. И пока не разработаны приборы НМГ, для калибровки которых не требуется самоконтроль гликемии глюкометром, их широкое применение будет тормозиться.

Следует заметить, что принцип регулирования гликемии инсулином и/или приемом пищи при непрерывной информации о гликемии в реальном времени меняется по сравнению с самоконтролем гликемии. При самоконтроле гликемии предложена формула расчета дозы инсулина в зависимости от определяемого глюкометром уровня гликемии (см. выше). При непрерывном исследовании гликемии информация о ней меняется каждые 5 минут, и тогда возникает вопрос: каким из многочисленных значений гликемии пользоваться больному/врачу для коррекции дозы инсулина и углеводов в пище? Однозначного ответа пока нет. Предложено рассчитывать дозу ультракороткого/простого инсулина и углеводной нагрузки в зависимости от тенденции (повышение/понижение) и скорости изменения непрерывной гликемии. Причем рекомендуемые оперативные алгоритмы изменения дозы короткого инсулина в зависимости от указанных динамических параметров встроены в прибор и могут использоваться больным для текущей коррекции инсулинотерапии диабета.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры