Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Ключевым сахароснижающим гормоном является инсулин и по отношении к нему все препараты можно подразделить на следующие группы:

-        Препараты инсулина

-        Стимуляторы секреции инсулина (сульфаниламиды, метиглиниды)

-        Подавляющие гиперсекрецию контринсулинового гормона глюкагона (ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1)

-        Снижающие резистентность инсулизависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань) к инсулину (метформин, тиазолидинедионы)

-        Восстанавливающие пул бета-клеток поджелудочной железы (агонисты рецепторов ГПП-1, тиазолидинедионы)

С другой стороны, повышение глюкозы крови напрямую связано с ее поступлением из желудочно-кишечного тракта, а излишки глюкозы могут выводиться почками (глюкозурия). Следовательно, снизить уровень глюкозы крови можно блокируя, в той или иной степени, всасывание глюкозы, что осуществляется препаратом Акарбоза, или стимулируя выведение глюкозы почками (табл .2).

С учетом вышесказанного, стратегия сахароснижающей терапии направлена на выбор наилучшего стартового сахароснижающего препарата или комбинации препаратов. И если выбранная стартовая терапия оказывается неэффективной, тогда следует  оптимальным образом ее модифицировать. При сахарном диабете 1 типа, когда причиной диабета является гибель бета-клеток и, как результат, практически отсутствие секреции инсулина, модификация терапии заключается в комбинации препаратов инсулина разной продолжительности действия.  Если комбинация инсулинов неэффективна, то пределом возможностей на сегодня является введение инсулина дозатором подкожно или через инсулиновый порт внутрибрюшинно (в случае неэффективности подкожного введения).  В отличие от подкожных инъекций препаратов инсулина, дозатор инсулина более гибко может изменять концентрацию инсулина в крови, повышая возможности компенсации сахарного диабета.

Относительно инсулинотерапии важно заметить, что в физиологических условиях регуляция секреции инсулина осуществляется постоянно, как до приема пищи, так и на его фоне некоторым единообразным механизмом, хотя и достаточно комплексным. Современная же клиническая практика инсулинотерапии разделяет регуляции гликемии инсулином, с одной стороны, в ответ на прием пищи, а с другой, - между приемами пищи. И для этой цели разработаны две группы препаратов инсулина:

-        длительного действия (пролонгированные), основной целью лечения которыми является регуляция гликемии между приемами пищи (так называемый «базис»);

-        ультракороткого/короткого действия, которыми регулируют повышение гликемии в ответ на прием пищи (так называемый «болюс»).

В результате, больные с абсолютной недостаточностью инсулина (обычно больные СД1), получают комбинацию препарата пролонгированного действия и ультракороткого/короткого действия, что для краткости называется «базис-болюс» инсулинотерапия. С этими представлениями также связан относительно новый термин «инсулин на борту» (“insulin on board”) – «остатки» инсулина в организме от предыдущих инъекций инсулина на момент введения новой инъекции инсулина. То есть по-русски это можно назвать «остаточный инсулин», хотя «на борту» (корабля, самолета, организма) звучит интереснее.

Также следует заметить, что для препаратов инсулина отсутствует предельная доза – его вводят в таком количестве, который позволяет достичь целевых значений гликемии (HbA1c) и потому при инсулинорезистентности его суточная доза может быть очень большой. При суточной секреции инсулина в норме не более 40-60 ед, больному с инсулинорезистентностью бывает необходимо вводить более 200 ед/сут.

При сахарном диабете 2 типа, в начале болезни  резервы секреции эндогенного инсулина в достаточной степени сохранены и доминирует резистентность инсулинзависимых тканей. В связи с этим, стартовая терапия заключается в назначении препаратов, снижающих инсулинорезистентность (метформин) или обладающих многоплановым действием на инсулинзависимые механизмы регуляции гликемии (аналог ГПП-1, тиозолидинедионы) или  блокирующие всасывание глюкозы из ЖКТ или, в недалеком будущем, стимуляторы глюкозурии (дапаглифлозин). При неэффективности стартовой терапии СД2, спектр комбинированных сахароснижающих препаратов расширяется, вначале за счет препаратов снижающих резистентность тканей к инсулину и/или модуляторов секреции глюкагона. Когда резервы секреции инсулина при СД2 истощаются, к лечению добавляются стимуляторы секреции инсулина (сульфаниламиды), но если и они оказываются неэффективны (нет достаточных эндогенных резервов инсулина), тогда назначаются препараты инсулина обычно в комбинации с препаратами, повышающими чувствительность инсулизависимых тканей к инсулину.

В этом разделе рассмотрим вначале отдельные группы препаратов, а затем современные рекомендации по сахароснижающей терапии сахарного диабета.

 

Табл.2.  Механизм действия различных сахароснижающих препаратов

 

Орган/ткань

Механизм действия

Препарат

Поджелудочная железа (бета-клетки, продуцирующие инсулин)

Стимуляция секреции инсулина

Сульфаниламиды, меглитиниды

Поджелудочная железа (альфа-клетки, продуцирующие глюкагон)

Подавление гиперсекреции глюкагона

Миметик/аналог ГПП-1, ингибиторы ДПП-4

Кишечник

Снижение всасывания сложных

углеводов, ингибитор альфа-глюкозидаз

Акарбоза

Печень

Стимуляция поглощения глюкозы и снижение продукции глюкозы печенью

Инсулин

Снижение продукции глюкозы печенью, за счет снижения печеночной инсулинорезистентности

Метформин, тиазолидиндионы

Периферические инсулинзависимые ткани (мышцы, жировая ткань)

Стимуляция поглощения глюкозы из крови

Инсулин

Повышение чувствительности к инсулину за счет снижения инсулинорезистентности инсулинзависимых тканей

Метформин, тиозолидиндионы

Почки

Стимуляция экскреции глюкозы почками

Дапаглифлозин (проходит клинические испытания)


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры