Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Исследование гликемии и HbA1c - кардинальные методы диагностики сахарного диабета

На первый взгляд может показаться странным, что и сегодня, когда метаболические нарушения при сахарном диабете достаточно глубоко и всесторонне изучены, диабетологи продолжают утверждать: «Главным клиническим проявлением диабетического статуса является гипергликемия. Хотя дефицит инсулина и/или инсулинорезистентность также сочетаются с нарушениями обмена жиров и белков» (www.endotext.com «Classification and diagnosis of diabetes mellitus», May 20, 2009).

Очевидно, что гипергликемия служит «главным клиническим проявлением» диабета только с точки зрения диабетолога, а не физиологии регуляции обмена веществ, хотя бы потому, что инсулин не является эксклюзивным регулятором гликемии (углеводного обмена). Все три вида обмена веществ (углеводов, жиров и белков) взаимозависимы в организме: изменение одного из них не может не сказаться на двух других. Например, регулируемый инсулином глюконеогенез, т.е. образование в печени глюкозы из аминокислот и жиров, отражает тесную связь между обменом белков, жиров и углеводов в организме. При такой взаимозависимости обменов веществ их разделение на «главный» и «второстепенные» выглядит неестественным.

Однако утверждение, что гипергликемия играет особую роль при сахарном диабете, имеет ряд объективных оснований. Прежде всего благодаря уникальному месту, которое занимает гликемия в регуляции секреции инсулина, с одной стороны, и действительно эксклюзивной роли инсулина в утилизации глюкозы инсулинозависимыми тканями — с другой.

Глюкоза как параметр углеводного обмена — наиболее активный стимулятор секреции инсулина по сравнению со свободными жирными кислотами (параметры жирового обмена) или аминокислотами (параметры белкового обмена). В результате гипергликемия свидетельствует о существенном нарушении секреции инсулина.

Быстрая утилизация глюкозы из крови обеспечивается исключительно инсулином. В связи с этим повышение глюкозы крови, или, иначе говоря, нарушение углеводного обмена, указывает на инсулиновую недостаточность и с этой точки зрения. Вместе с тем нарушение обмена жиров (гиперлипидемия) или белков может наблюдаться и без инсулиновой недостаточности. Следовательно, нарушение этих видов обмена веществ не обязательно является признаком сахарного диабета. Поэтому их нарушение не может служить таким же надежным показателем диабета, как глюкоза крови.

Все вышесказанное объясняет, почему гипергликемия — главное клиническое проявление диабета, а инсулиновая недостаточность, которая характеризует сахарный диабет, проявляется прежде всего нарушением углеводного обмена.

Возникает естественный вопрос: можно ли использовать другой параметр углеводного обмена как критерий диагностики диабета и качества его лечения? Ответ, безусловно, положительный, если такой параметр обладает с точки зрения диабетолога определенными полезными качествами, которые отсутствуют у гликемии. Более того, такого рода параметр уже широко используется в современной диабетологии, и он, как известно, называется гликированным гемоглобином (HbA1c, или, короче, А1с). В 2009 году Международный Экспертный Совет, Международная Федерация Диабета (IDF) и Европейская Ассоциация по Изучению Диабета (EASD) рекомендовали использовать исследование А1с для диагностики сахарного диабета с поровым его значением ≥6,5% (International Expert Committee: International Expert Committee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1327-1334). При этом метод исследования A1c должен быть выполнено в соответствии с требуемыми международными стандартами.  

Вообще говоря, A1c не участвует в окислении глюкозы до воды и СО2, т.е. не является звеном углеводного обмена. Он представляет собой устойчивое, необратимое соединение гемоглобина и глюкозы. Но поскольку уровень А1с находится в прямой зависимости от уровня глюкозы крови, то благодаря этому свойству отражает состояние углеводного обмена в организме, подобно лакмусовой бумажке.

В чем же преимущество исследования А1с по сравнению с гликемией? Исследование гликемии чрезвычайно полезно для оценки состояния углеводного обмена, как говорят, «в режиме реального времени». Так, по гликемии оценивается компенсация диабета практически на момент исследования глюкозы крови. Поэтому, для того чтобы получить представление о состоянии углеводного обмена за длительный период (месяц и более), необходимо многократное исследование глюкозы крови. И все равно такое исследование остается ненадежным, так как глюкоза крови показывает состояние обмена в короткий момент его исследования. Этого недостатка лишен А1с, определенный уровень которого отражает состояние углеводного обмена за предшествовавшие исследованию 3 месяца. Кроме того, A1c может быть исследован в любое время суток и для его проведения нет необходимости в какого-либо рода нагрузочных тестах, например, углеводами. В этом отношении он удобен для скрининговых исследований по распространенности бессимптомного сахарного диабета.

 Недостатками исследования А1с являются:

  • более высокая цена
  • ограничение в доступности надежного исследования A1c в ряде регионов мира и, кстати, в России
  • неполная корреляция между уровнем A1c и среднесуточной гликемией у некоторых лиц
  • неприемлемость исследования у лиц с патологическим гемоглобином (серповидо-клеточная анемия, например), что требует специальной методики определения A1c (валидные представлены на Сайте www.ngsp.org/interf.asp)
  • при состояниях нарушенного обмена эритроцитов, таких как беременность, недавнее переливание крови, некоторые анемии.

В вышеуказанных случаях диагноз сахарного диабета может быть поставлен только на основании исследования гликемии.

Диагностика диабета в пероральном тесте толерантности к глюкозе при этом не отменяется, а используется наравне с A1c. Это связано с тем, что отсутствует 100% соответствие между уровнем гликемии натощак или через 2 часа в пероральном тесте и уровнем A1c. Более того, установлено, что при диагностическом критерии A1c≥6,5% недиагностированных больных диабетом оказывается на 1/3 меньше, чем при исследовании гликемии натощак, для которой критерием диабета является уровень ≥7 ммоль/л.

И еще одно замечание относительно взаимоотношениях указанных диагностических тестов. Для исключения лабораторной ошибки, при обнаружении повышенных значений гликемии или A1c у обследуемого без клинических симптомов диабета, рекомендуется повторное исследование соответствующего показателя. Но если у обследуемого одновременно обнаружили повышенные гликемию (≥7 ммоль/л) и  A1c (≥6,5%), то диагноз сахарного диабета считается верифицированным без повторного исследования каждого из параметров, даже если симптомов диабета у обследуемого нет . С другой стороны, если только в одном из двух тестов выявлены значения характерные для диабета, то повторно нужно делать тот тест, который указывает на наличие диабета и если повышенные значения обнаружены во второй раз, то диагноз диабета считается верифицированным.

При значениях близких к пограничным, повторное значение может оказаться нормальным за счет вариабельности самого теста. Наименьшей вариабельностью обладает исследование A1c, несколько большей – гликемия натощак и максимальной – гликемия через 2 часа. В таких случаях целесообразно повторить исследование через 3-6 мес.

Могут ли быть предложены в будущем другие, кроме гликемии и А1с, полезные для клинической практики параметры оценки состояния углеводного обмена при диабете? Безусловно, да, и, в частности, параметры, отражающие баланс глюкозы в организме, о чем пойдет речь ниже.

Мы рассмотрели аргументы, определяющие ведущее место глюкозы крови в оценке состояния больного с современной, патофизиологической точки зрения на обмен веществ. Однако, несмотря на длительную историю изучения сахарного диабета, не завершенную и сегодня, исследование глюкозы никогда не теряло своей ведущей роли как важнейший параметр диабета. Вначале, до развития биохимии, благодаря двум обстоятельствам. Во-первых, этому способствовало проявление сахарного диабета повышенной потерей глюкозы с мочой. Во-вторых, из-за органолептических свойств глюкозы — сладкая на вкус моча была первым объективным критерием диагностики сахарного диабета и отличием его от несахарного.

В дальнейшем оказалось, что глюкоза крови — очень удобный параметр контроля сахарного диабета в клинической практике.

1. Метод определения глюкозы крови дешев и прост, а потому общедоступен. После изобретения глюкометров исследование гликемии превратилось в рутинный метод контроля качества лечения диабета в домашних условиях.

2. Скорость изменения глюкозы крови сопоставима со скоростью биологического действия инсулина. Это позволяет, не проводя сложного и дорогостоящего измерения инсулина в крови, ориентироваться в адекватности назначенной инсулинотерапии или другой «сахароснижающей» терапии.

3. После того как была открыта инсулинорезистентность, уровень инсулинемии уже не может служить адекватным критерием эффективности заместительной терапии. Следовательно, только лишь результат биологического действия инсулина может рассматриваться как критерий эффективности терапии, направленной на коррекцию инсулиновой недостаточности. Глюкоза крови и в этом отношении устраивает диабетологов, поскольку является самым доступным для исследования параметром углеводного обмена, который регулирует инсулин.

4. Благодаря взаимозависимости белкового, жирового и углеводного обменов нормализация только углеводного обмена (критерием которой является нормализация гликемии) предполагает одновременную нормализацию и двух других.

Итак, сегодня все внимание клинической диабетологии в плане диагностики диабета и оценки качества сахароснижающей терапии сосредоточено прежде всего на глюкозе крови и связанном с ним А1с. При этом в диагностике диабета по гликемии выделяются два подхода: без специальной углеводной нагрузки и в углеводной нагрузке (пероральный или внутривенный тесты толерантности к глюкозе).


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры