Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Суточная гликемия, пероральный тест толерантности к глюкозе и HbA1c

Как следует из определения сахарного диабета, его диагностика исключительно биохимическая и основывается на результатах исследования концентрации глюкозы крови. Единственным (необходимым и достаточным) диагностическим критерием сахарного диабета является повышенный уровень глюкозы крови (табл. 1).

В случае выраженных метаболических нарушений его диагноз не составляет проблемы. Он устанавливается у больного с явными симптомами диабета (полиурия, полидипсия, снижение веса и т.п.), если в любой случайно взятой в течение суток временно€й точке уровень глюкозы в венозной плазме крови превышает 11,1 ммоль/л.

Но диабет может развиваться и постепенно, без явных клинических симптомов в начале болезни и проявляться лишь умеренно выраженной гипергликемией натощак и после приема углеводов (постпрандиальная гипергликемия). В этом случае критериями диагностики сахарного диабета являются показатели гликемии натощак и/или через 2 часа после стандартной углеводной нагрузки — 75 г глюкозы перорально. Вместе с тем проблема заключается в том, что критерии диагностики нарушений углеводного обмена в так называемом пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПТТГ) довольно часто пересматриваются. Кроме того, до сих пор окончательно не согласованы международным диабетологическим сообществом значения, используемые для диагностики пограничных с диабетом состояний — нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушенной гликемии натощак (НГН). Поскольку диагностика болезни предопределяет ее лечение, обсудим эту проблему подробнее.

Пограничные точки гликемии в ПТТГ, разделяющие здоровых и лиц с нарушениями углеводного обмена, выбираются с целью минимизировать риск развития микрососудистых осложнений, связанных с нарушением углеводного обмена. В специальных исследованиях[1] показано, что риск развития диабетической ретинопатии значительно возрастает, когда уровень глюкозы плазмы натощак превышает 6,0—6,4 ммоль/л, а через 2 часа в ПТТГ превышает 10,3 ммоль/л и когда гликированный гемоглобин превышает 5,9—6%. На основании этих данных Экспертный Комитет Американской Диабетической Ассоциации по Диагностике и Классификации Диабета в 1997 году пересмотрел ранее установленные критерии нарушения углеводного обмена в сторону их снижения. Кроме того, был проведен дополнительный анализ данных, с тем чтобы минимизировать расхождения в прогностической значимости для микроангиопатии уровня гликемии натощак и через 2 часа в ПТТГ. В результате для диагностики сахарного диабета были выбраны следующие пороговые значения уровня глюкозы в венозной плазме крови: натощак — 7,0 ммоль/л, а через 2 часа — 11,1 ммоль/л. Превышение этих показателей указывает на сахарный диабет. Они были приняты ВОЗ в 1998 году для диагностики диабета у мужчин и небеременных женщин (Alberti KG и соавт., Diabet Med 15:539-553, 1998).

Следует заметить, что концентрация глюкозы крови, измеренная в одно и то же время, зависит от того, исследуется ли она в цельной крови или плазме крови и является ли кровь венозной или капиллярной (см. табл.1). По сравнению с венозной кровью капиллярная артериозирована и потому содержит больше глюкозы, чем оттекающая от тканей венозная кровь. Поэтому концентрация глюкозы в капиллярной крови выше, чем в венозной. Значение гликемии в цельной крови ниже, чем в плазме крови, поскольку глюкоза разводится массой эритроцитов, не содержащих глюкозу. Однако разница концентраций глюкозы в этих средах наиболее отчетливо проявляется в условиях пищевой нагрузки и потому натощак игнорируется. Игнорирование среды исследования глюкозы крови (цельная, капиллярная или плазма) может существенно исказить данные по распространенности ранних нарушений углеводного обмена и сахарного диабета в эпидемиологических исследованиях. Но и для обычной клинической практики это тоже важно ввиду диагностических ошибок, которые могут возникать при значениях гликемии, близких к пограничным.

Таблица 1

Диагностические критерии сахарного диабета и других типов гипергликемии (ВОЗ, 1999 и 2006). Выделены значения в венозной плазме
как наиболее используемые в клинической практике

Время исследования
в ПТТГ

Концентрация глюкозы (ммоль/л)

Цельная кровь

Плазма

Венозная

Капиллярная

Венозная

Капиллярная

Физиологическая норма

Натощак*

< 5,6

< 6,1

и через 2 часа

< 6,7

< 7,8

< 7,8

< 8,9

Сахарный диабет

Натощак

 6,1

 7,0

или через 2 часа в ПТТГ или случайно**

 10,0

 11,1

 11,1

 12,2

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак

< 6,1

< 7,0

и через 2 часа в ПТТГ

6,7—9,9

7,8—11,0

7,8—11,0

8,9—12,1

Нарушенная гликемия натощак

Натощак

5,6—6,0

6,1—6,9

и через 2 часа в ПТТГ

< 6,7

< 7,8

< 7,8

< 8,9

*Гликемия натощак — уровень глюкозы крови утром после ночного голодания в течение не менее 8 часов, но не более 14 часов.

**Случайная гликемия — уровень глюкозы крови в любое время суток (обычно днем) вне зависимости от времени приема пищи.

Исходя из вышесказанного наиболее точно значение гликемии в венозной плазме крови, поскольку в этом случае исключается эффект разведения эритроцитами и на показатели не влияет степень артериализации крови в случае исследования капиллярной гликемии. В связи с этим большинство диабетологов предпочитают работать с диагностическими критериями по плазме венозной крови, и более того, даже если концентрация глюкозы определена не в плазме, то она пересчитывается на плазму, причем в ряде современных глюкометров автоматически. С учетом этого в дальнейшем все обсуждаемые показатели гликемии отражают значения в плазме венозной крови, если специально не оговаривается противное. Поэтому воспользуемся критериями, представленными в упрощенной диагностической таблице (табл. 2).

Таблица  2

Упрощенная диагностическая таблица, в которой сахарный диабет и ранние нарушения углеводного обмена (НТГ* и НГН**) диагностируются по уровню глюкозы в плазме венозной крови в стандартном пероральном тесте толерантности к глюкозе (75 г глюкозы)

Диагноз

Исследование гликемии

Глюкоза в плазме венозной крови (ммоль/л)

Норма

Натощак
и

2 ч постпрандиальная

 6,0

 

< 7,8

Диабет

Натощак
или
2 ч постпрандиальная

 7,0

 

 11,1

НТГ

«Изолированное»
НТГ

Натощак
и
через 2 часа

 6,0

 

7,8—11,0

НТГ+НГН

Натощак

и

2 ч постпрандиальная

6,1—6,9

 

7,8—11,0

НГН

Натощак

и

2 ч постпрандиальная

6,1—6,9

 

< 7,8

*НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе.

**НГН — нарушенная гликемия натощак.

В свете новых данных относительно замедления/предотвращения трансформации нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) в явный сахарный диабет под влиянием регулярных физических упражнений и лекарственной терапии (метформин и глитазоны) (Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl J Med 346:393-403, 2002) было предложено уточнить трактовку результатов ПТТГ. В частности, интерпретацию так называемых промежуточных зон гликемии натощак и через 2 часа в ПТТГ, когда гликемия превышает нормальные значения, но не достигает при этом пороговых уровней, характерных для диабета: (1) от 6,1 до 6,9 ммоль/л натощак и (2) от 7,8 до 11,0 ммоль/л через 2 часа в ПТТГ. Предложено диагноз НТГ оставить для тех случаев, когда в ПТТГ через 2 часа уровень гликемии находится в пределах 7,8—11,0 ммоль/л, а уровень глюкозы плазмы натощак менее 7,0 ммоль/л (в том числе и нормальный!). С другой стороны, в этом случае НТГ разбивается на два варианта: а) «изолированное» НТГ, когда гликемия повышена только через 2 часа; б) НТГ+НГН — когда гликемия повышена натощак и через 2 часа. Более того, показано, что повышение гликемии в случае НТГ+НГН прогностически более неблагоприятно для развития осложнений диабета, чем «изолированное» НТГ или «изолированное» НГН (без НТГ). Соотношение указанных ранних нарушений углеводного обмена, выявленное нами среди населения Московской области, представлено в табл. 3.

Вместе с тем проведение ПТТГ — обременительная для обследуемого процедура, особенно если диагностировать нарушение углеводного обмена по уровню глюкозы в венозной плазме, как это указано в стандартах диагностики. Да и сам по себе тест относительно дорогой, чтобы назначать его широкому кругу лиц. В связи с этим Американской Диабетической Ассоциацией предложено для массовых исследований использовать только определение гликемии натощак и введено новое понятие — нарушенная гликемия натощак (НГН). Критерием НГН является уровень глюкозы плазмы натощак в пределах от 6,1 до 6,9 ммоль/л. Понятно, что среди лиц с НГН могут оказаться люди и с НТГ. Если больному с НГН проведен ПТТГ (что не считается обязательным, особенно если это не позволяют ресурсы здравоохранения) и через 2 часа уровень глюкозы плазмы оказывается нормальным, тогда диагноз НГН не меняется. В противном случае диагноз изменяется на НТГ или явный сахарный диабет, в зависимости от степени превышения нормы глюкозы плазмы через 2 часа в ПТТГ. Итак, можно выделить следующие варианты нарушения углеводного обмена в зависимости от того, проведен или нет ПТТГ.

1. Сахарный диабет, диагностированный только по результатам случайного исследования гликемии в течение суток — гликемия более 11,0 ммоль/л.

2. Сахарный диабет, диагностированный по результатам ПТТГ:

гликемия 7,0 ммоль/л натощак и 11,1 ммоль/л через 2 часа;

гликемия 7,0 ммоль/л натощак, но <11,1 ммоль/л через 2 часа;

гликемия <7,0 ммоль/л натощак и 11,1 ммоль/л через 2 часа.

3. НТГ:

гликемия натощак <6,1 ммоль/л и через 2 часа в ПТТГ 7,8—11,0 ммоль/л («изолированное» НТГ);

гликемия натощак в пределах 6,1—6,9 и через 2 часа в ПТТГ в пределах 7,8—11,0 ммоль/л (НТГ+НГН);

4. НГН:

гликемия натощак в пределах 6,1—6,9 ммоль/л и неизвестна гликемия через 2 часа в ПТТГ;

гликемия натощак в пределах 6,1—6,9 ммоль/л и <7,8 ммоль/л (норма) через 2 часа в ПТТГ («изолированное» НГН).

В табл. 4.3 представлена частота встречаемости в Московской области всех вариантов нарушения углеводного обмена, рассчитанная по результатам массового исследования ПТТГ среди лиц, у которых ранее никаких нарушений углеводного обмена не было диагностировано. Интересно отметить, что с впервые выявленным сахарным диабетом оказалось 7,2% больных, что заметно выше, чем зарегистрированных врачами больных диабетом (2,2%), т.е. тех, кто самостоятельно обращается с симптомами диабета к врачу. Следовательно, целенаправленное обследование населения на сахарный диабет существенно повышает его выявляемость.

Таблица 3

Частота вариантов нарушения углеводного обмена, впервые выявляемых
в ПТТГ (среди населения Луховицкого района и г. Жуковский Московской области, И.А. Барсуков «Ранние нарушения углеводного обмена: диагностика, скрининг, лечение». — М., 2009)

Варианты нарушения углеводного обмена, выявляемые в ПТТГ

Гликемия в ПГТТ

Частота (%)

среди лиц, которым впервые был проведен ПТТГ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

«диабетическая» натощак и через 2 часа

3,1

«диабетическая» только натощак и норма через 2 часа

1,4

«диабетическая» натощак и НТГ через 2 часа

(СД2+НТГ)

1,4

«диабетическая» только через 2 часа и норма натощак

0,6

«диабетическая» через 2 часа и НГН натощак (СД2+НГН)

0,8

всего

7,2

НТГ

НТГ + НГН

3,8

НТГ без НГН

5,1

всего

8,9

НГН

Норма через 2 часа

8,8

Неизвестно через 2 часа

13,4

Что касается НТГ и НГН, то в некоторых зарубежных рекомендациях предлагается строго разделять НТГ и НГН, относя к НТГ только случаи повышения гликемии через 2 часа в пределах 7,8—11,0 ммоль/л. А НГН, в свою очередь, диагностировать только при изолированном повышении гликемии натощак в пределах 6,1—6,9 ммоль/л. В этом случае появляется еще один тип ранних нарушений углеводного обмена — комбинация НГН и НТГ. Целесообразность такого подразделения обосновывают разным патогенезом этих нарушений и различной прогностической значимостью каждого из этих трех видов раннего нарушения углеводного обмена и, соответственно, различной стратегией профилактики явного сахарного диабета.

Выделять НГН среди нарушений углеводного обмена предложено прежде всего для того, чтобы даже без результатов ПТТГ, только по уровню гликемии натощак, врач имел основание для назначения профилактических мероприятий, предотвращающих переход НГН в явный сахарный диабет. Следует заметить, что тощаковая и постпрандиальная гликемии отражают различные физиологические процессы, и потому к патогенезу диабета они имеют разное отношение. Гликемия натощак характеризует в основном базальную продукцию глюкозы печенью. В результате НГН отражает прежде всего резистентность печени к инсулину. В базальном (постабсорбтивном) состоянии большая часть глюкозы крови захватывается инсулинонезависимыми тканями (в основном, мозгом). С учетом того что клиренс глюкозы подавлен в постабсорбтивном состоянии периферическими инсулинозависимыми тканями (мышечной и жировой), и потому они в абсолютном выражении захватывают очень малую часть глюкозы из крови, и в результате НГН не может быть объяснена инсулинорезистентностью периферических тканей. Более того, базальная секреция инсулина достаточно долго сохраняется на нормальном уровне, даже у лиц с явным СД2, и потому дефицит инсулина не объясняет повышение гликемии натощак у лиц с НГН.

В противоположность этому постпрандиальная гликемия зависит прежде всего от чувствительности к инсулину печени и периферических инсулинозависимых тканей, а также от секреции инсулина бета-клетками, и потому НТГ отражает чувствительность к инсулину периферических инсулинозависимых тканей и печени, а также нарушение секреции инсулина.

НГН — слабый фактор риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых болезней, в отличие от НТГ— сильного прогностического фактора риска развития инфаркта миокарда и инсульта (The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1:617-621, 1999). Это различие отражает, скорее всего, ассоциацию НТГ с метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью мышц. НГН и НТГ — сильные факторы риска развития СД2, и их распространенность в России практически совпадает.

Использование с целью экономии ресурсов здравоохранения для массовой диагностики явного диабета исследования только уровня гликемии натощак или только гликемии через 2 часа в ПТТГ существенно занижает данные по распространенности сахарного диабета в популяции. Например, в популяции жителей Московской области среди лиц в возрасте 45—75 лет распространенность ранее недиагностированного сахарного диабета составила 11% по результатам ПТТГ и 7,8% по данным только тощакового исследования гликемии.

И в заключение обсуждения диагностики диабета по результатам исследования гликемии необходимо обратить внимание на следующие важные особенности. Во-первых, все современные глюкометры, которые разработаны для контроля гликемии больными в домашних условиях, непригодны(!) для диагностики сахарного диабета, поскольку не обладают достаточной для диагностики диабета точностью измерения концентрации глюкозы крови. Во-вторых, альтернативой внутривенному исследованию глюкозы крови для диагностики диабета может служить портативный прибор HemoCue Glucose 201+ (Швеция), с помощью которого исследуют глюкозу в капиллярной крови, пригодный для диагностики диабета, в том числе и массовой, ввиду его достаточной точности. Следует обратить внимание, что существуют две серии такого рода приборов, одна из которых автоматически пересчитывает значения капиллярной крови в концентрацию глюкозы плазмы венозной крови, а другая нет. В Россию поступают пока только приборы HemoCue Glucose 201+ (Швеция), не производящие такого пересчета, и потому значение нормы тощаковой гликемии капиллярной крови составляет у этих приборов 5,6 ммоль/л. При этом показатели глюкозы цельной капиллярной крови могут быть вручную пересчитаны в эквивалентные значения плазмы крови: для этого их достаточно помножить на коэффициент 1,11 (согласно рекомендациям Международной Федерации клинической химии (IFCC) — Kim SH, Chunawala L.,  Linde R., Reaven GM Comparison of the 1997 and 2003 American Diabetes Association Classification of Impaired Fasting Glucose: Impact on Prevalence of Impaired Fasting Glucose, Coronary Heart Disease Risk Factors, and Coronary Heart Disease in a Community-Based Medical Practice Journal of Amer Col of Card 2006; 48(2): 293—297).

С учетом того, что A1c уже вошел как критерий диагностики сахарного диабета, в настоящее время он также оценивается и с точки зрения риска развития сахарного диабета, подобно НГН и изолированной НТГ. Установлено, что риск развития сахарного диабета через 5 лет при 5,5%≤A1c<6,0% возрастает на 9-25%, а при  6,0%≤A1c<6,5% - на 25-50% и в 20 раз выше, чем при 5% A1с (Zhang X. и соавт. A1c level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:1665-1673). Следовательно, резонно рассматривать уровень A1c 5,7-6,4% как показатель высокого риска развития диабета у обследуемого, то есть как признак предиабета (American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33(Suppl. 1):S62-S69). И в этом случае лица с таким показателем А1с должны быть информированы о повышенном риске развития у них сахарного диабета и сердечно-сосудистых болезней, чтобы предложить им соответствующий план профилактики.

При этом у лиц с 6%≤А1с<6,5% профилактические мероприятия должны особенно агрессивными, так как риск развития сахарного диабета чрезвычайно высок (между уровнем А1с и риском развития диабета зависимость нелинейная – чем он ближе к 6,5%, тем риск выше!).

На сегодня выделяют нижеследующие факторы риска, которые определяют необходимость скрининга на выявление бессимптомного сахарного диабета 2 типа:

1. Индекс массы тела ≥ 25 кг/м2 и один из нижеуказанных дополнительных факторов риска:

  •  низкая физическая активность
  • сахарный диабет у родственников первой степени родства (родители и их дети)
  • женщины, если они родили ребенка с весом более 4 кг или с ранее диагностированным ГСД
  • артериальная гипертензия ≥ 140/90 мм рт. ст. или на терапии антигипертензивными препаратами
  • ХС-ЛПВП<35 мг% (0,9 ммоль/л) и/или уровень триглицеридов>250 мг% (2,82 ммоль/л)
  • женщины с синдромом поликистозных яичников
  • HbA1c≥5,7%, нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак выявленные ранее
  • другие патологические состояния, при которых развивается инсулинорезистентность (высокой степени ожирение, черный акантоз и т.п.)
  • история сердечно-сосудистых болезней

2. При отсутствии вышеуказанный признаков, исследование на диабет должно быть проведено всем, кому за 45 лет

3. Если результаты у отобранного для исследования человека оказались нормальны, то исследование на диабет должно у него повторяться каждые 3 года или чаще в зависимости от полученных результатов и факторов риска.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры