Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Нерешенные проблемы и перспективы диагностики сахарного диабета

Новая парадигма сахарного диабета.

В истории научных представлений о сахарном диабете можно выделить смену следующих парадигм. Первые описания этого патологического состояния выделяли прежде всего наиболее яркие его симптомы: потерю жидкости (полиурия) и неутолимую жажду (полидипсия). Название «diabetes», которое дал этому заболеванию Деметриос из Апамании (II в. до н.э.), как раз и отражает представление о диабете как состоянии, при котором человек непрерывно теряет жидкость и ее восполняет «как сифон». С этой точки зрения сахарный диабет рассматривался как патологическое состояние, при котором организм утрачивает способность удерживать жидкость. Это и была самая первая и простейшая с современных позиций парадигма сахарного диабета.

Однако эту парадигму пришлось сменить на новую, когда выяснилось, что при полиурии моча может быть «сладкой», а может быть и «безвкусной». В итоге были выделены два патологических состояния — сахарный диабет (diabetes mellitus) и несахарный диабет (diabetes insipidus). Итак, парадигма «недержание жидкости» осталась за несахарным диабетом. Но сахарный диабет стал рассматриваться с точки зрения новой парадигмы — «недержание глюкозы», а потеря жидкости — как следствие осмотического действия глюкозы, которая увлекает за собой воду в процессе диуреза.

Но когда появились технические возможности исследовать не только глюкозу в моче, но и в крови, выяснилось, что вначале уровень глюкозы повышается в крови, и только когда ее концентрация в крови превышает пороговое для почек значение (около 9 ммоль/л), только тогда она появляется в моче. Парадигму сахарного диабета снова пришлось менять, поскольку оказалось, что механизм удержания глюкозы почками не нарушен, а значит, нет как такового «недержания глюкозы». Вместе с тем старая парадигма «недержание глюкозы» осталась за обнаруженным новым патологическим состоянием, так называемым «почечным диабетом». Причиной этого заболевания действительно было снижение почечного порога для глюкозы крови и, как следствие, появление глюкозы в моче при нормальных показателях глюкозы крови. Таким образом, как и в случае несахарного диабета, старая парадигма оказалась пригодной не для сахарного диабета, а для совсем другого патологического состояния.

Итак, от парадигмы сахарного диабета «недержание глюкозы» отказались в пользу парадигмы «повышенный уровень глюкозы крови». Эта парадигма и является сегодня главным и единственным идеологическим инструментом диагностики диабета, а также оценки эффективности проводимой терапии диабета, несмотря на то что современные представления о диабете (современная парадигма) не исчерпываются повышенной глюкозой крови. Более того, можно с уверенностью утверждать, что парадигмой «повышенный уровень глюкозы крови» заканчивается история научных парадигм сахарного диабета, сводящихся к представлениям о концентрации глюкозы в жидкостях.

Но начинается новая «гормональная» история научных парадигм сахарного диабета. К новой парадигме диабета «инсулиновая недостаточность» привели два основных открытия. Во-первых, было установлено, что повышение уровня глюкозы крови, характерное для диабета, развивается после удаления поджелудочной железы. Во-вторых, обнаружили, что глюкоза крови снижается после введения вещества, полученного из островков Лангерганса и названного в связи с этим инсулин (от латинского insula, что означает «остров»).

Однако с разработкой метода исследования инсулина в крови выяснилось, что у ряда больных диабетом концентрация инсулина в крови не только не снижена, но и значительно повышена. В связи с этим пришлось снова менять парадигму диабета, разделяя его на два типа — с «абсолютной инсулиновой недостаточностью» (СД1) и «относительной инсулиновой недостаточностью» (СД2). В результате сахарный диабет из однозначно определяемой нозологии превратился в синдром, который может встречаться как минимум при двух заболеваниях: сахарном диабете 1-го или 2-го типа. Этим представлением и исчерпывается современная парадигма сахарного диабета.

Как видно из вышеизложенного, смену научных парадигм вызывают новые технические возможности диагностики нарушений функционирования организма. Однако даже открытие инсулина и разделение диабета на два типа относительно чувствительности к его биологическому действию не изменило принцип диагностики диабета исключительно по гипергликемии. Следовательно, после того как было принято считать сахарный диабет патологическим состоянием, диагностируемым по гипергликемии, принципиально новых методов диагностики диабета больше не предлагалось и, соответственно, не выдвигалось новых парадигм сахарного диабета. Более того, с моей точки зрения, механизм действия нового класса лекарственных препаратов, в частности глитазонов, уже с трудом может быть сведен к нормализации гликемии. Назрела острейшая необходимость очередной смены научной парадигмы, и, полагаю, очевидно даже направление этих изменений.

Итак, несмотря на впечатляющие достижения диабетологии последних десятилетий, диагностика этого заболевания до сих пор основывается всего лишь на исследовании такого точечного параметра углеводного обмена, как уровень сахара в крови, как и многие десятилетия назад. С моей точки зрения, гликемия является точечным, статическим показателем потому, что ее уровень не отражает состояние в организме динамических процессов (скорости продукции глюкозы и ее элиминации из крови), которые позволяют этот уровень поддерживать. Уточняются лишь цифры уровня глюкозы крови, которые следует считать патологическими. Чтобы в этом убедиться, достаточно обратиться к самой последней классификации диабета. Это устоявшееся представление о диагностике диабета основывается на фундаментальной в физиологии эндокринной системы парадигме «гомеостаза», который регулируют гормоны. В частности, на гомеостазе концентрации глюкозы крови, которая поддерживается организмом в определенном очень ограниченном диапазоне значений. Выход глюкозы крови за этот диапазон и есть нарушение гомеостаза, т.е. патология и, в частности, сахарный диабет.

Но что представляет собой уровень глюкозы крови с точки зрения регуляции этого параметра организма? Для наглядности уровень глюкозы крови можно сравнить с уровнем воды в бассейне, который, как известно, определяется соотношением притока и оттока воды в бассейн. Аналогично и уровень глюкозы крови определяется, с одной стороны, поступлением в кровь глюкозы из печени (или других источников), а с другой — утилизацией глюкозы из крови тканями. Но один и тот же уровень воды в бассейне может поддерживаться при разной интенсивности притока и оттока воды: если приток воды очень высокий, но ему в точности соответствует и высокий отток, то уровень воды будет оставаться неизменным. И наоборот, при низких, но равных притоке и оттоке воды из бассейна уровень воды тоже будет неизменным. Аналогично ведет себя и глюкоза крови — ее уровень может оставаться одним и тем же при разных, но сбалансированных скоростях поступления глюкозы в кровь и ее элиминации.

Из этих рассуждений становится очевидным, что «цена» поддержания гомеостаза глюкозы может быть различной для организма в зависимости от того, насколько интенсивны потоки поступления глюкозы в кровь и ее утилизации из крови. При повышенной скорости поступления глюкозы в кровь и такой же высокой скорости ее элиминации из крови системы регуляции утилизации глюкозы из крови работают с высоким напряжением. Такое патологическое состояние повышенного обмена глюкозы в организме в конечном счете может закончиться, например, срывом механизмов утилизации глюкозы (истощением систем утилизации глюкозы). Скорость утилизации глюкозы из крови станет ниже скорости ее поступления в кровь, что неизбежно приведет к повышению глюкозы крови.

Из всего вышесказанного напрашивается естественный вывод: нарушение баланса глюкозы может предшествовать повышению уровня глюкозы крови. Более того, легко предположить, что сахарный диабет может начинаться с нарушения баланса глюкозы, а повышение уровня глюкозы крови вовсе и не начальная его стадия развития, а признак достаточно выраженного нарушения гомеостаза глюкозы. Следовательно, лечение диабета на стадии нарушенного баланса, возможно, сможет предотвратить его трансформацию в «гипергликемическую» стадию.

Таким образом, взгляд на сахарный диабет как на заболевание, характеризующееся нарушенным балансом глюкозы, позволяет наметить абсолютно новые перспективы в диагностике, лечении и даже профилактике сахарного диабета. Этот баланс можно рассчитать с помощью внутривенного теста толерантности к глюкозе (Древаль А.В. Нарушенный баланс глюкозы и семь подтипов сахарного диабета, выявляемые с помощью внутривенного теста толерантности к глюкозе. Проблемы эндокринологии. 2006, №6, Т.52, стр. 3-9)

Метаболическая память.

Когда мы говорим о зависимости трех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), на которые влияет гормон инсулин, то, вообще говоря, неясно, в равной ли степени они чувствительны к действию инсулина? Под чувствительностью к инсулину здесь следует понимать реакцию определенного обмена на изменение (восстановление) концентрации инсулина в крови. В этом отношении сразу можно выделить острую реакцию и отсроченную реакции обмена веществ на инсулин. Например, один из видов обмена веществ может реагировать только остро на инсулиновую недостаточность (минуты-часы), а другой не только остро, а и отсроченно (недели-месяцы). А также обратимо и необратимо. В связи с последним обстоятельством в настоящее время даже введено такое понятие, как метаболическая память — необратимые прогностически неблагоприятные для жизни больного метаболические нарушения, вызванные длительно существующей выраженной некомпенсированной инсулиновой недостаточностью. Метаболической памятью объясняют сохраняющуюся повышенной сердечно-сосудистую смертность у лиц с длительной декомпенсаций диабета, когда им, наконец, назначается эффективная, практически нормализующая гликемию, сахароснижающая терапия.

Итак, в настоящее время полагают, что метаболические нарушения в организме, вызванные длительной гипергликемией, могут приходить в норму только при достаточно продолжительно сохраняющейся нормогликемии или даже не нормализовываться, несмотря на достижение целевых значений гликемии. За примером далеко ходить не нужно: для заметного изменения уровня гликированного гемоглобина нужно, как известно, три месяца. Но гемоглобин лишь один из гликированных белков в организме. Гликированию подвергаются и другие белки, что, как известно, нарушает их функцию. Следовательно, регулирующие обменные процессы белки (ферменты, в частности) в случае гликирования могут поддерживать нарушение обмена веществ еще долго после нормализации гликемии. В этом отношении на одной из международных конференций был продемонстрирован совершенно невероятный результат — обратное развитие диабетического узелкового гломерулосклероза (фактически рассасывание рубцов!) после пересадки больному диабетом поджелудочной железы. Но это излечение (!) от диабетической нефропатии произошло через 5 лет полноценного функционирования пересаженной поджелудочной железы. Таким образом, возможны долгосрочные метаболические последствия некомпенсируемой инсулиновой недостаточности, которые не могут быть устранены немедленно назначением заместительной инсулинотерапии.

С представлением о медленном восстановлении нарушенных обменных нарушений также связана рекомендация очень постепенного достижения целевых значений гликемии и A1c у лиц с длительной и существенной декомпенсацией обмена веществ. Например, если А1с составляет около 12%, то уровень 7% должен быть достигнут не ранее чем через 6 месяцев эффективной и тщательно контролируемой сахароснижающей терапии. Иначе возможно прогрессирование осложнений сахарного диабета, в частности диабетической ретинопатии, и рост сердечно-сосудистой смертности, особенно при СД2. Вместе с тем каких-либо специфических тестов, отражающих состояние метаболической памяти, пока не предложено.

Возможен и другой вариант несинхронизируемой с нормогликемией динамики обмена белков и жиров. Особенно когда препарат инсулин поступает первично не в естественную зону сосудистого русла (портальную систему печени), а в периферический кровоток (подробнее см. в части «Теоретические основы инсулинотерапии»). В этом случае нормализация гликемии, достигаемая на определенном режиме заместительной инсулинотерапии, может и не сопровождаться полной нормализацией других видов обмена веществ. Эта ситуация приведет, вероятно, к режимам поэтапной нормализации каждого из видов обмена веществ, для чего должны быть разработаны особые методы диагностики и лечения. Но это, пожалуй, вопросы, на которые ответ даст диабетология будущего.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры