Информационный портал о сахарном диабете. - Информационный портал о диабете

Гестационный сахарный диабет

К гестационному сахарному диабету (ГСД) диагностируют тогда, когда у беременной впервые обнаруживается повышенный уровень глюкозы крови натощак или в 75 г пероральном тесте толерантности, причем по критериям, специально разработанным для беременных.

Если через 6 недель после родов выявленные нарушения углеводного обмена исчезают, то диагноз ГСД относится уже к категории ранее перенесенных болезней. В противном случае определяют тип сахарного диабета в зависимости от фенотипических его признаков. Также следует иметь в виду, что после родов явный ГСД может также трансформироваться в НТГ или НГН, что требует для верификации диагноза проведения теста толерантности к глюкозе после родов.

Заметим также, что диагноз ГСД до момента завершения беременности остается предположительным (диагностической гипотезой), поскольку отсутствуют какие-либо диагностические тесты, позволяющие на момент его выявления определить, у кого из беременных он после родов исчезнет, а у кого нет. В итоге верификация диагноза ГСД оказывается ретроспективной.

ГСД выявляется примерно у 4% беременных. У 10% женщин с диагностированным ГСД после родов диабет не исчезает и «трансформируется» в СД2. У половины женщин с ГСД СД2 развивается в ближайшие 10 лет, т.е. ГСД — существенный фактор риска развития СД2.

Скрининг на ГСД рекомендуется большинству беременных женщин.

Риск развития ГСД оценивают на первом пренатальном визите к врачу.

Женщины с очень высоким риском развития ГСД должны скринироваться на диабет безотлагательно после подтверждения беременности. Критерии высокого риска ГСД (Standarts of Medical Care in Diabetes – 2011, Diab Care 2011, v.34, Suppl.1,S11-S61) :

Тест толерантности к глюкозе проводится у женщин с ИМТ > 25 кг/м2) и имеют хотя бы один дополнительный фактор риска:

  • физичеки неактивные;
  • семейные формы СД2, наличие родственников первой линии родства, больных диабетом;
  • роды большим плодом (> 4500 г) или мертворождение в анамнезе;
  • артериальная гипертензия ≥140/90 мм рт.ст.
  • ХС-ЛПВП<35 мг% (0,9 ммоль/л) и/или уровень триглицеридов >250 мг% (2,82 ммоль/л)
  • поликистоз яичников
  • ранее выявленные A1c≥6,5%, НТГ или НГН;
  • другие клинические состояния, часто сочетающиеся с сахарным диабетом (например, ожирение высокой степени, черный акантоз);
  • анамнез сердечно-сосудистой болезни

а также

  • многоводие;
  • глюкозурия;
  • возраст женщины старше 30 лет

Всем женщинам с повышенным риском развития ГСД, в том числе и тем, у которых он не был выявлен в начале беременности, пероральный тест толерантности к глюкозе должен быть проведен на 24—28-й неделе беременности.

Диагностику ГСД можно не проводить женщинам с низким риском развития диабета:

  • возраст <25 лет;
  • нормальная масса тела до беременности;
  • лица этнической группы с низким риском развития диабета;
  • отсутствие диабета у близких родственников;
  • отсутствие нарушения углеводного обмена до беременности;
  • отсутствие предыдущих осложненных беременностей и родов.

В исследовании HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome. N Engl J Med. 2008; 358:1991-2002), в котором участвовало ~25 000 беременных женщин, установили, что риск осложнений беременности у беременной, плода и у новорожденных пропорционально зависит от уровня гликемии на 24-48 неделе беременности, причем даже когда уровень глюкозы крови находился в ранее признанных нормальными пределах. А для некоторых осложнений даже не существует четкой границы гликемии, выше которой риск резко бы возрастал. Эти данные послужили поводом для пересмотра в 2010 году ранее принятых критериев диагностики гестационного сахарного диабета в пероральном 75 г тесте толерантности к глюкозе (International association of diabetes and preganancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676-682). Теперь диагноз гестационного сахарного диабета в 75 г пероральном тесте толерантности устанавливается по нижеследующим критериям, существенно отличающихся от тех, что используются для диагностики диабета у небеременных. Глюкоза плазмы крови:

  • натощак ≥ 5,1 ммоль/л;
  • через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л;
  • через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л.

Диагноз гестационного сахарного диабета устанавливается, если хотя бы в одной из трех точек уровень гликемии равен пороговому значению или выше него.

Очевидно, что новые критерии ГСД значительно увеличат его распространенность. С учетом несомненно неблагоприятного влияния гипергликемии как на сам плод, так и течение беременности более высокие требования к диагностике нарушения углеводного обмена у беременных, чем небеременных, кажутся вполне оправданными. Вместе с тем, следует заметить, что на сегодня недостаточно данных, которые бы показали преимущество новых критериев диагностики ГСД и пока не разработаны обоснованные алгоритмы наблюдения за этими женщинами после родов, которые, вероятно, должны быть менее жесткими по сравнению с ранее использовавшимися более высокими показателями порогов гликемии.

У женщины с ГСД и уже родившей ребенка перед выпиской из больницы нужно исследовать уровень гликемии натощак или в случайно выбранное время суток. Если диабета не обнаружится, то через 6—12 недель после родов рекомендуется провести стандартный ПТГГ (75 г глюкозы). Если нарушений углеводного обмена в тесте не выявится, то повторные ПТТГ рекомендуется проводить ежегодно или не реже чем один раз в три года.

Лечение ГСД направлено прежде всего на предотвращение фетальной макросомии, чтобы избежать, кроме всего прочего, и кесарева сечения. В 80-90% случаев ГСД достаточно для нормализации гликемии изменения образа жизни.

Показания к началу инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете:

1. Глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,5  ммоль/л плазмы крови), через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови), через 2 часа после приема пищи >6,7 ммоль/л . (>7,3 ммоль/л плазмы крови).

2. Независимо от уровня гликемии у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:

  • ультразвуковые признаки диабетичесекой фетопатии, макросомии (увеличение диаметра живота >75 перцентиля)
  • нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД.

Цели лечения любых вариантов сахарного диабета у беременных женщин:

  • гликемия (уровень глюкозы в крови) натощак от 3,5 до 5,5 ммоль/л;
  • гликемия после еды от 5,0 до 7,8 ммоль/л;
  • гликемия через 2 часа после еды менее 6,7 ммоль/л;
  • уровень гликированного гемоглобина (Нb А1c ), который нужно контролировать каждые 3 месяца, должен быть менее 6,5%.

Перед назначением инсулинотерапии беременная проходит дополнительный курс обучения  (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, АД и т.д.) и она должна быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета. При невозможности проведения самоконтроля, гликемия контролируется в лаборатории или стационаре по месту жительства (6-12 измерений гликемии в неделю или чаще).

В 1979 году в Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA, Food and Drug Administration) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл.). Она основывалась на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции. В настоящее классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным.

Табл. Категории риска для плода фармпрепаратов

Категории

для беременных

Описание категории

А

В адекватных и хорошо контролируемых исследованиях не был доказан риск для плода в первом триместре беременности (и не было получено очевидных данных относительно риска и в последующие триместры

В

В исследованиях репродуктивной активности у животных не было показано риска для плода и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований, проведенных у беременных ИЛИ в исследованиях на животных были показан риск для плода, но в адекватных и хорошо контролируемых исследованиях у беременных не обнаружен риск для плода в любой триместр беременности

С

В исследованиях на животных были обнаружены побочные действия на плод и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных, но потенциальное преимущество оправдывает использование препарата, несмотря на потенциальный риск.

 

Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина, показания к их применению при беременности на настоящее время сформулированы следующим образом:

  • Инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);
  • Инсулин Хумалог относят к категории "В"
  • Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории "С"

Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.


Возврат к списку

Консультация эндокринолога
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение нескольких специалистов по вашему вопросу

Электронный консилиум
Выберите эту услугу, если Вы хотите обсудить с А.B.Древалем и другими специалистами сложный клинический случай или получить консультацию по ведению вашего пациента
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Консультация специалистов
смежных специальностей
Выберите эту услугу, если вы хотите получить мнение у смежных специалистов по вашему вопросу
ЗАДАТЬ ВОПРОС
Наши партнеры